иконка иконка лупа
Справка
+7 (495) 612-45-51
Регистратура
+7 (495) 612-44-72

DOC Скачать образец заявки на обучение от юрлица (DOC)

н а   б л а н к е   о р г а н и з а ц и и

Генеральному директору
ФГБУ ГНЦ Минздрава России
академику В.Г.Савченко

_______________ №______________

Заявка

Прошу предоставить путевку на условиях оказания платных образовательных услуг по повышению квалификации по программе __________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

в период с __________ по __________ 20___ года

для специалиста ____________________________________________________________________________________________________________

                                                                                                   (специальность)

_______________________________________________________________________________________________________________________________

                                                                                  (Ф.И.О. полностью)

_______________________________________________________________________________________________________________________________

Оплату гарантируем.

Сведения о специалисте:

Наименование вуза, который

закончил, год окончания

 

Специальность по диплому

 

Интернатура по специальности,

год окончания

 

Ординатура по специальности,

год окончания

 

Профессиональная переподготовка по специальности, год окончания

 

Стаж работы по специальности

(указать специальность и стаж)

 

Гражданство

 

 

Приложения:

№ 1 Копия диплома об окончании медицинского вуза (факультета) — на __ листах;

№ 2 Копия документов об окончании интернатуры или клинической ординатуры и/или диплома о профессиональной переподготовке — на ___ листах;

№ 3 Копия трудовой книжки — на ____ листах..

Юридический адрес:
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

Банковские реквизиты:
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

Должность руководителя организации ___________________________________      _____________________________________________

                                                                                              (подпись)                                                          (Ф.И.О.)

                                                М.П.