30 июня в НМИЦ гематологии Минздрава России состоялась 10-я юбилейная школа для пациентов «Всё о лимфомах». Главной темой стал хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) и современные подходы к его терапии.
Приветствуя участников школы, генеральный директор Центра, главный внештатный специалист-гематолог Минздрава России, член-корреспондент РАН Елена Паровичникова отметила, что хронический лимфолейкоз — одно из самых частых гематологических заболеваний.
«Слово "лейкоз" всегда пугает, но ХЛЛ, как мы говорим, сокращая, — это та болезнь, которая в настоящее время может считаться вполне оптимистичной по своему прогнозу. И среди тех бюджетных расходов, которые наша страна тратит на лекарственное обеспечение заболеваний системы крови, хронический лимфолейкоз стоит на первом месте по объемам финансовых затрат. Причина связана с тем, что много изменилось. Мы много узнали о патогенезе, и за последние 10 лет ландшафт терапевтических воздействий расширился настолько, что мы можем планировать несколько линий терапии — в зависимости от того, что мы получаем в результате первого и второго воздействия. Весь этот огромный спектр лекарственных препаратов должен применяться очень целенаправленно, чтобы была должная эффективность, и чтобы мы говорили: жизнь пациента с хроническим лимфолейкозом сопоставима с жизнью популяции в целом. Для этого нам нужны молекулярно-генетические методы исследования, обязательное морфологическое подтверждение, иммунофенотипическое исследование — то есть весь арсенал современной высокотехнологичной медицины. Конечно, пациенту не нужны глубокие знания: какая молекула и куда перестраивается, где какая мутация, почему и что в результате этого получается. Но все должны понимать: если диагноз установлен, у пациента должен быть выполнен определенный спектр исследований».
От приговора к десятилетиям ремиссии
Врачи напомнили: еще недавно лимфома считалась одной болезнью с одним протоколом, а диагноз воспринимался как приговор. Сегодня известно более 90 подтипов лимфом, и к каждому требуется индивидуальный подход.
Современные протоколы позволяют достигать ремиссий, которые исчисляются десятилетиями. Осложнения стали ожидаемыми и управляемыми, а диагностика дает возможность «заглянуть внутрь» клетки и подобрать точечную мишень для уничтожения.
Первый доклад — «Универсальные методы лечения лимфом: мифы и реальность» — представила врач-гематолог, к.м.н. Мадина Багова. От диагностики ХЛЛ до инновационных методов лечения рассказала врач-гематолог, к.м.н. Светлана Смирнова.
«Когда пациент сталкивается с диагнозом, на каком-то этапе он начинает искать альтернативные пути лечения. В рамках школы эксперты рассказали, что имеет под собой основание, а что — нет. Раньше считалось, что лимфома — это одна болезнь, и для этой болезни есть только одно лечение. А диагноз — это приговор, и бытовало мнение, что лучше не лечиться, чем проходить через эти лечения. Сегодня мы живем в тех реалиях, когда насчитывается более 90 разновидностей лимфом, и каждая лимфома — она индивидуальная, и подходы к лечению тоже. Сегодня современные протоколы позволяют достигать высоких ремиссий, успех исчисляется десятилетиями жизни пациентов. Все осложнения, с которыми сталкиваются врачи, управляемы и ожидаемы. Современные методы диагностики позволяют заглянуть вглубь опухолевой клетки для того, чтобы подобрать конкретную мишень для уничтожения. Но, несмотря на все это, пациенты ищут какие-то альтернативные пути лечения. Узнав о диагнозе, из-за страха и неопределенности, пациенты часто ищут альтернативные методы лечения», — отметила Мадина Багова.
БАДы и «альтернатива»: опасные мифы
Врачи разобрали самые популярные мифы, мешающие лечению.
· АСД-2 (антисептик Дорогова) — ветеринарный препарат без доказательств эффективности при лимфомах. Прием маскирует симптомы и отнимает драгоценное время.
· Защелачивание организма содой — pH крови жестко регулируется (7,35–7,45), попытки его сдвинуть ведут к электролитным нарушениям. Опухолевая клетка выживает в разной среде.
· Голодание и «очищение» — на фоне интоксикации ведут к истощению, делая невозможным проведение эффективной терапии.
· Травы и «натуральное» — не равно безопасно. Зверобой и многие фитопрепараты взаимодействуют с химиотерапией, снижая ее эффективность и повышая токсичность.
· БАДы — не проходят контроля, состав на этикетке не соответствует реальности, а антиоксиданты (витамины С и Е в высоких дозах) могут снижать эффект химиотерапии.
· Иммуностимуляторы — лимфома — болезнь иммунной системы, и «стимуляция» может навредить. Иммунопрепараты, используемые в лечении, не являются иммуностимуляторами.
· Отказ от лечения из-за страха осложнений — осложнения управляемы, а отказ от терапии сводит шансы на ремиссию к нулю.
· 4-я стадия — не приговор, а ориентир для врача при выборе протокола.
Клинические исследования: не страшно, а выгодно
Эксперты напомнили, что клинические исследования — это строго регулируемые процедуры с многоуровневым контролем. Пациенты получают новейшие препараты бесплатно и раньше, чем они появятся в широкой практике. Большинство современных стандартов — результат именно таких испытаний.
Алгоритм из 5 вопросов, представленный на школе, помогает оценить сомнительные предложения «альтернативного лечения». Главный «красный флаг» — когда советуют отказаться от основного лечения.
«Большинство стандартов лечения лимфомы сегодня — результат клинических испытаний прошлых лет. ХЛЛ — это из гематологических заболеваний, при котором применялись все инновационные методы лечения. ХЛЛ может протекать долго и может не требовать сразу начала терапии. Это заболевание, при котором хорошо изучены опухолевые клетки, подобраны определенные мишени, есть таргетная терапия. В отличие от агрессивных лимфом, инновационные методы имели место с ХЛЛ — и даже CAR-T-клеточная терапия. Первый пациент, которому провели CAR-T, — это был пациент с рефрактерным рецидивирующим течением ХЛЛ, Уильям Людвик, в 2010 году. Он прожил еще 10 лет. Дальше CAR-T-клеточная терапия не пошла по пути ХЛЛ, а стала применяться при других В-клеточных лимфомах, потому что было обнаружено, что при ХЛЛ Т-клетки уже истощены до забора. А нам принципиально важно наличие Т-лимфоцитов, чтобы в последующем провести CAR-T-клеточную терапию», — отметила Мадина Багова.
«Пациенту 60–70 лет, если правильно ему подобрать первую линию, вторую и даже третью, мы можем прогнозировать его жизнь на 10–15 лет, и она практически не отличается от среднестатистической пациентов без ХЛЛ. Это называется функциональным излечением. Естественно, вечную жизнь мы дать не можем, но помочь человеку прожить нормальную старость и уйти от естественных причин при ХЛЛ стало возможным. Но, к сожалению, этим заболеванием болеют и молодые, и среднего возраста пациенты. Для таких пациентов продлить жизнь на 10 лет — это не конечная цель. Для них мы ищем варианты не функционального излечения, то есть не жизнь с ХЛЛ, а жизнь без ХЛЛ. Раньше для них применялась аллогенная трансплантация, сейчас мы переходим на другие технологии. Хорошо разрекламирована CAR-T-клеточная терапия, но есть "но": ХЛЛ умудряется усыпить иммунитет до такой степени, что если вы возьмете Т-клетки больного ХЛЛ и сделаете из них CAR-T-продукт, она работать не будет. Поэтому сначала надо "подарить" ХЛЛ до состояния, чтобы он не определялся либо был минимальным, потом посмотреть функциональность и процент Т-клеток, и только после этого подходить к вопросу CAR-T-клеточной терапии. Это то, чем мы сейчас активно занимаемся, делаем первые шаги».
«Лейкоз лейкозу рознь»
В своем докладе Светлана Смирнова рассказала, что лейкоз лейкозу рознь. Острый лейкоз требует немедленного вмешательства со стороны врачей — и это не то же самое, что хронический лимфоцитарный лейкоз. Хронический лимфолейкоз — заболевание, характерное для старшей возрастной группы, обычно старше 60 лет. Оно имеет медленное течение и часто не проявляет себя симптомами.
«Клетки при хроническом лимфолейкозе — мелкие, неправильные В-лимфоциты, внешне похожие на нормальные. Их количество значительно превышает норму: до 100–200 тысяч вместо 10 тысяч в норме. Клетки хрупкие, при изготовлении мазка крови ломаются, образуя "тени Гумбрихта". Сейчас эти клетки называются "клетки лейколиза". Хронический лимфолейкоз — самый частый лейкоз взрослых, диагностируется у 3–5 из 100 тысяч человек в год. Для сравнения: сахарный диабет 2 типа диагностируют у 400–500 новых случаев, а хронический миелоидный лейкоз или острый лимфобластный лейкоз — 1 из 100 тысяч человек в год. Около 30–50% больных не требуют лечения, но регулярное наблюдение у гематолога необходимо. Продолжительность жизни пациентов с ХЛЛ не отличается от общей благодаря новым препаратам. Наука продолжает развиваться, появляются более современные и точные препараты. Заболевание ведет "двойную жизнь": клетки могут локализоваться в костном мозге, крови, лимфоузлах и селезенке. Мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома требует отдельного наблюдения и лечения. Пациентам с ХЛЛ важна вакцинация, потому что иммунная система слабее, чем у здоровых людей, но следует избегать живых вакцин. Пациенты с ХЛЛ чаще болеют онкологическими заболеваниями. Регулярная диспансеризация и наблюдение у терапевта, гинеколога, уролога, гастроэнтеролога и колопроктолога необходимы. Гематолог исследует кровь, используя иммунофенотипирование лимфоцитов — это анализ, который изучает, какие белки находятся на поверхности клеток. При ХЛЛ находят CD5, CD19, CD20, CD23, CD200. Биопсия костного мозга не является обязательной для постановки диагноза, но может потребоваться в сложных случаях. Раннее начало лечения не всегда улучшает качество жизни и может навредить из-за побочных эффектов лекарств. Важно регулярно сдавать анализы крови и консультироваться с гематологом», — рассказала Светлана Смирнова.
Инфекции — главная угроза
Профессор Евгений Звонков акцентировал внимание на том, что инфекции остаются основной причиной смертности при ХЛЛ, несмотря на прогресс в терапии. Поведение пациента должно быть особым:
«Если у вас поднялась температура, нельзя принимать аспирин или другие жаропонижающие. Нужно немедленно сдать анализы, найти возбудителя и лечить причину антибиотиками или противовирусными. Это единственный правильный путь».
Особые рекомендации для пациентов с ХЛЛ
Поскольку иммунная система при ХЛЛ ослаблена, а риск других онкологических заболеваний повышен, врачи дали четкие рекомендации:
· Вакцинация показана, но живые вакцины — под запретом.
· Регулярная диспансеризация у терапевта, гинеколога, уролога, гастроэнтеролога, колопроктолога обязательна.
· Использование солнцезащитных кремов рекомендуется из-за повышенного риска меланомы.
· Влияние бань, саун, массажа и физиопроцедур на течение болезни не доказано — решение принимается индивидуально.
· Не принимать средства, стимулирующие иммунитет (БАДы, травы-иммуномодуляторы) без консультации с гематологом.
Решение о начале лечения принимает только врач
Один из ключевых посылов школы: раннее начало терапии не всегда улучшает качество жизни и может навредить из-за побочных эффектов. Врач определяет момент старта лечения, основываясь на клинической и лабораторной картине, а не на эмоциях или сроках давности диагноза.
Абсолютные показания к началу терапии:
· Симптомы интоксикации: потеря веса >10% за 6 месяцев, лихорадка без инфекции, профузная ночная потливость, выраженное увеличение лимфоузлов или селезенки.
· Лабораторные критерии: падение гемоглобина ниже 100 г/л или тромбоцитов ниже 100 тыс., а также быстрое удвоение лимфоцитов (менее чем за 6 месяцев).
· Аутоиммунные осложнения — когда клетки ХЛЛ вырабатывают антитела, атакующие собственные клетки крови.
Универсального подхода не существует — тактика определяется индивидуально в каждом случае.
Современные методы лечения: от химиотерапии до CAR-T
Сегодня стандарт лечения лимфом включает:
· химиотерапию,
· иммунотерапию,
· таргетные препараты,
· трансплантацию костного мозга.
Вершина технологического прорыва — CAR-T-клеточная терапия и биспецифические антитела, которые перевернули подход к В-клеточным лимфомам. Однако они не назначаются всем и не в первую линию. Выбор схемы зависит от подтипа, стадии, мутационного статуса и молекулярного профиля.
Две стратегии лечения ХЛЛ
1. Фиксированная терапия (конечная)
Чаще всего это комбинация таблетированных и внутривенных препаратов в течение определенного курса. После завершения лечения пациент снимается с терапии и находится под наблюдением в ремиссии (в среднем 3–5 лет и более). Такой подход позволяет добиться глубокого очищения организма от опухолевых клеток.
В основе фиксированных схем:
· Иммунохимиотерапия.
· Венетоклакс (блокирует белок BCL2, который защищает клетки ХЛЛ от гибели) — часто в комбинации с моноклональными антителами.
Итогом может стать достижение неопределяемой минимальной остаточной болезни (MRD-негативность), что означает: опухолевых клеток осталось так мало, что их развитие будет крайне медленным, и это даст пациенту дополнительные годы и даже десятилетия жизни.
2. Непрерывная терапия (пожизненная)
Как правило, это таблетированные препараты — ингибиторы тирозинкиназы БТК (например, ибрутиниб). Они блокируют размножение клеток, но не очищают организм полностью. При отмене препарата опухоль может вернуться.
Важно: при приеме этих препаратов нельзя употреблять грейпфрут, помело, севильские апельсины, а также препараты, разжижающие кровь, без назначения врача. Зверобой и другие фитопрепараты могут снижать их эффективность. Тем не менее, для пациентов с неблагоприятными генетическими поломками, которые раньше погибали от ХЛЛ, непрерывная терапия стала спасением и позволяет жить многие годы.
Что нас ждет в будущем?
Эксперты рассказали о разработке новых молекул:
· Пирутиниб — связывается с мишенью в другом месте, что может помочь пациентам с резистентностью к ибрутинибу.
· Сонотроклакс — усиленная версия венетоклакса с более избирательным действием на белок BCL2 и меньшим числом побочных эффектов.
· Биспецифические антитела — искусственные белки, которые одновременно связываются с клеткой ХЛЛ и с Т-лимфоцитом, направляя иммунную систему против опухоли.
· CAR-T-терапия остается перспективным направлением, но при ХЛЛ есть нюанс: собственные Т-клетки пациента часто истощены. Поэтому сначала необходимо добиться глубокой ремиссии, а затем оценить функциональность Т-клеток — и только после этого рассматривать CAR-T.
Трансплантация: радикальный метод с ограничениями
Аллогенная трансплантация костного мозга — радикальный, но тяжелый метод, требующий тщательного отбора. Он применяется у молодых пациентов с неблагоприятным прогнозом. Однако с появлением новых таргетных препаратов потребность в трансплантации снижается.
Как снизить побочные эффекты?
Заведующая отделением гематологии и химиотерапии лимфатических опухолей с блоком трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток, к.м.н Яна Мангасарова ответила на вопрос слушателей о побочных явлениях:
«У каждого протокола — свой спектр осложнений. Например, при классической химиотерапии часто отмечается выпадение волос, и к этому нужно быть готовым. При использовании биспецифических антител и CAR-T могут развиваться синдром высвобождения цитокинов и нейротоксичность. Некоторые осложнения невозможно предотвратить заранее, но все они управляемы при своевременном информировании врача».
Общие рекомендации на время терапии:
· Строго следовать назначениям врача.
· Обильное питье помогает переносить лечение легче.
· Сопроводительная терапия (противорвотные, противовирусные, антибактериальные препараты) снижает риск осложнений.
Индивидуальный подход — основа успеха
Хронический лимфолейкоз гетерогенен, и единого протокола для всех не существует. Врачи подбирают терапию, исходя из характеристик опухоли, генетических исследований, возраста и сопутствующих заболеваний.
«Терапия может значительно отличаться даже у пациентов с одним диагнозом. Важно доверять своему врачу и не заниматься самолечением», — резюмировали эксперты.
Главный вывод
Хронический лимфолейкоз перестал быть смертельным приговором. Это хроническое заболевание, с которым можно жить полноценно — работать, путешествовать, проводить время с семьей. Но для этого нужно одно условие: своевременная диагностика, регулярное наблюдение и строгое следование рекомендациям доказательной медицины.
А главное — помнить: точку начала терапии всегда определяет врач, основываясь на данных лабораторных и инструментальных исследований, а не на страхах или слухах.
В рамках школы был показан видеоролик с участием пациентов. Школа состоялась при поддержке Межрегиональной общественной организации помощи пациентам с гематологическими заболеваниями "Мост Милосердия".
