1 июля в НМИЦ гематологии Минздрава России состоялась защита диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, по двум специальностям «Гематология и переливание крови» и «Хирургия». Врач-колопроктолог, кандидат медицинских наук Светлана Штыркова представила результаты исследования, посвящённого инфекциям мягких тканей параректальной области у пациентов с опухолевыми заболеваниями крови, — это не просто научная работа, а плод более чем двадцатилетнего клинического опыта. Разработанная стратегия уже спасла сотни жизней и легла в основу общероссийских клинических рекомендаций.
Проблема, требующая нового взгляда
Для пациентов с острыми лейкозами, миелодиспластическим синдромом и другими заболеваниями системы крови высокодозная химиотерапия — единственный шанс на ремиссию. Но мощные препараты, убивающие опухолевые клетки, одновременно вызывают глубокую депрессию кроветворения — нейтропению — состояние, при котором количество нейтрофилов (клеток, защищающих организм от бактерий) падает до критических значений. В этом состоянии иммунитет практически отсутствует, даже самая незначительная травма или воспаление становится «входными воротами» для инфекции.
Особое место среди таких осложнений занимают инфекции мягких тканей параректальной (перианальной) области. Как показало исследование, они встречаются у 11% пациентов, а в каждом третьем случае приводят к сепсису. Классические хирургические подходы, работающие у обычных пациентов, в условиях иммуносупрессии не только неэффективны, но и опасны: раны не заживают, инфекция распространяется, а химиотерапия откладывается на неопределённый срок, лишая пациента шанса на излечение.
Главные выводы исследования: новая классификация, микробиология и тактика
Впервые в России было проведено масштабное проспективное исследование, охватившее более 200 пациентов за 7 лет. Был проведён системный анализ возникновения и течения инфекций мягких тканей параректальной области у пациентов с опухолевыми заболеваниями крови. В процессе исследовательской работы автор определила спектр проявлений таких инфекций у пациентов с опухолевыми заболеваниями системы крови и депрессиями кроветворения на различных этапах противоопухолевого лечения, так и возможные источники инфицирования параректальной клетчатки («входные ворота» инфекции). Решение этой задачи определило стратегию профилактики, так и своевременное начало антибактериальной терапии, контроль локального распространения инфекции и предотвращение сепсиса.
Предложена классификация клинических форм данного заболевания. Ведущим фактором, определяющим форму заболевания, оказалось количество лейкоцитов в крови. Показано, что — инфекции мягких тканей параректальной области у пациентов с опухолевыми заболеваниями крови - это заболевание, вызываемое преимущественно грамотрицательными микроорганизмами. Проявляется абсцессами, инфильтратами, некрозами и свищами прямой кишки, а также обострением заболеваний анального канала у пациентов с нейтропенией, сопровождающихся фебрильными или септическими осложнениями. Благодаря новой классификации врачи теперь четко знают какие ситуации требуют незамедлительного начала антибактериальной терапии. Даже банальное обострение геморроя или анальная трещина у пациента с низким уровнем нейтрофилов — это «входные ворота» для смертельной инфекции.
Факторы риска
Доказано, что применение определенных групп цитостатических препаратов, в частности антрациклиновых антибиотиков, цитарабина и метотрексата, является неблагоприятным прогностическим фактором, повышающим риск развития аноректальных осложнений. Также риск развития аноректальных инфекций в 10 раз выше у пациентов с острыми миелоидными лейкозами (ОМЛ) — 11% и острыми лимфобластными лейкозами (ОЛЛ) — 10%, чем при неходжкинских лимфомах (2%) и множественной миеломе (1%).Длительность нейтропении: срок свыше 30 суток является негативным прогностическим фактором для успешного лечения.
Золотой алгоритм лечения
Главная инновация работы — это переход от «хирургии любой ценой» к дифференцированной стратегии. Разработана стратегия лечения, сочетающая как консервативный, так и хирургический подход в зависимости от клинической формы инфекционного процесса. Если у пациента обнаруживается инфильтрат, ему назначают мощную антибактериальную терапию и избегают операции, которая в условиях нейтропении только ухудшит состояние.
Если же есть абсцесс или некроз — хирургическое вмешательство неизбежно, но теперь оно проводится по уникальным, щадящим методикам, адаптированным под пациентов с нулевым иммунитетом.
Особую значимость представляет доказанная эффективность применения вакуумных повязок, обеспечивающих надежный инфекционный контроль и создающих условия для заживления ран в условиях нейтропении. Эта технология позволяет эффективно бороться с инфекцией и стимулировать заживление ран даже тогда, когда организм неспособен к обычному восстановлению тканей.
Практическое внедрение
Положения диссертации уже интегрированы в Клинические рекомендации Минздрава России «Острый парапроктит» на 2024–2026 годы (специализированный раздел, посвящённый лечению на фоне нейтропении). МРТ-диагностика, обоснованная в работе, позволяет дополнить данные стандартного осмотра в 15,5% случаев, а при сложных формах точность топической диагностики достигает 86%.
Результат: больше шансов на ремиссию
Целевой показатель лечения Ключевой показатель эффективности новой стратегии — не просто заживление раны, а возможность продолжения адекватной противоопухолевой терапии. Благодаря внедренному алгоритму, доля пациентов, которые смогли вернуться к химиотерапии после осложнения, выросла с 59% до 79,1%. Это означает, что тысячи пациентов получают реальный шанс на долгожданную ремиссию.
ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А. Н. Рыжих» масштабно поддержало диссертационную работу и её защиту: центр делегировал официального оппонента и приглашённых членов диссертационного совета для участия в заседании — Костарева Ивана Васильевича, д. м. н., профессора, заведующего отделением малоинвазивной проктологии и тазовой хирургии; Рыбакова Евгения Геннадьевича, д. м. н., профессора, руководителя отдела онкопроктологии; Сушкова Олега Ивановича, д. м. н., руководителя отдела онкологии и хирургии ободочной кишки; а также Благодарного Леонида Алексеевича, д. м. н., профессора кафедры колопроктологии ФГБУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Отзывы коллег и оппонентов: признание на высшем уровне
Диссертационная работа была представлена ведущим специалистам страны, которые высоко оценили её теоретическую и практическую значимость.
Семочкин Сергей Вячеславович (д.м.н., заведующий группой высокодозной химиотерапии и трансплантации костного мозга МНИОИ им. П.А. Герцена):
«В последнее время появилось множество таргетных препаратов, но классическая химиотерапия остаётся ведущим методом. Глубокая депрессия кроветворения сопровождается инфекциями, и среди них инфекции параректальной области — одни из самых тяжёлых. Раньше пациентов часто направляли в общие гнойные отделения, индукция терапии затягивалась на неопределённый срок, и далеко не каждый мог вернуться к лечению. Смертность была высочайшей. Диссертация — это крупная научно-квалификационная работа, которая базируется на разработке тактики купирования этих осложнений. Ключевой момент — преемственность химиотерапии: возможность продолжить лечение без существенных перерывов, чтобы дать пациенту шанс на ремиссию. Автор впервые в России на основе проспективного исследования провела системный анализ инфекций, разработала уникальную патофизиологическую классификацию, которая связана с цитологическими факторами и механизмами возникновения, и предложила оригинальную технологию — вакуумные повязки. Положительный результат при консервативном лечении достиг 84%, а при хирургическом — более 93%. Логика работы отражает реальную эволюцию: от анализа причин инфекции и рецидивов к созданию чёткого практического алгоритма. Это колоссальный вклад в практическую онкогематологию».
Моисеев Иван Сергеевич (д.м.н., профессор кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии Первого СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова):
«Локальное воспаление в перианальной области — одно из самых частых осложнений высокоинтенсивной химиотерапии и трансплантации стволовых клеток, наряду с мукозитом. Но если по мукозиту опубликовано множество работ, то воспаление перианальной области системно практически не описано ни в международной, ни в отечественной литературе. Работа системно подходит к диагностике, лечению и микробиологическим причинам этого осложнения. Важно, что охарактеризована микробиологическая структура — она принципиально отличается от общих результатов у гематологических пациентов. Все источники инфекции — это локальные дефекты (трещины, эрозии). Сформирована классификация для нейтропенических и ненейтропенических пациентов, а главное — разработана тактика для каждой формы. Самый важный практический результат: сокращаются сроки лечения осложнений. Если у пациента инфильтрат без признаков абсцедирования, хирургическое лечение приводит к удлинению терапии и откладывает следующий курс химиотерапии, что ухудшает долгосрочный прогноз. И наоборот: при признаках абсцедирования хирургия показана, и она сокращает сроки лечения, улучшая прогноз. Автор сформулировала чёткие критерии возможности начала противоопухолевой терапии после осложнения — это то, чего так не хватало практическим гематологам».
Вышегородцев Дмитрий Вячеславович (д.м.н., ведущий научный сотрудник 1-го хирургического отделения колоректальной хирургии ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н.Рыжих» Минхдрава России):
«Казалось бы, что делать проктологу? Вскрывай и дренируй. Но не тут-то было. Клиническая картина у этих пациентов стёрта, что приводит к ложному благополучию, а процесс развивается и может привести к фатальным исходам. Диссертант определил клинические формы инфекций, механизмы инфицирования, неблагоприятные прогностические факторы, разработал диагностические протоколы и дифференцированный подход к различным формам. Впервые в России на значительном объёме собственных данных (203 пациента за 7 лет) проведён систематический анализ на разных этапах противоопухолевого лечения. Теоретическая значимость классификации непрерывно связана с её практическим применением — она позволяет научно обосновать лечебную тактику. Особую ценность представляет обоснование эффективности вакуумных повязок в условиях нейтропении и доказанная возможность продолжения противоопухолевого лечения в кратчайшие сроки после вмешательства».
Слово научных руководителей и коллег из НМИЦ гематологии Минздрава России
Паровичникова Елена Николаевна (д.м.н., член-корреспондент РАН, генеральный директор НМИЦ гематологии):
«Светлана Витальевна пришла в наш центр более двадцати лет назад уже зрелым специалистом. Наш замечательный сотрудник Валентин Григорьевич Исаев понимал, что проблема инфекций промежности смертельно опасна, и хирургические подходы тогда не работали. За эти годы Светлана Витальевна спокойно, методично, пунктуально и очень прецизионно подошла к этой проблеме и стала незаменимой в работе центра. Теперь выводы этой работы мы можем транслировать на всю страну в рамках методических рекомендаций».
Данишян Карен Исмаил Оглы (д.м.н., заведующий хирургическим отделением НМИЦ гематологии):
«Могу сказать: была жизнь до прихода проктолога и после. До этого хирурги занимались проктологией постольку-поскольку, что очень влияло на результаты лечения. С увеличением интенсификации гематологических программ потребность в специфическом лечении инфекционных осложнений параректальной области выросла. Благодаря характеру Светланы Витальевны — педантичности и спокойному подходу — результаты лечения стали на порядок выше».
Михайлова Елена Алексеевна (д.м.н., главный специалист по депрессиям кроветворения)
«Это пионерская работа на стыке двух специальностей. Я вспоминаю первый совместный клинический опыт: молодой человек с тяжёлой апластической анемией, количеством гранулоцитов менее 200 клеток и обширным некротическим парапроктитом. Тогда у нас не было современных терапевтических возможностей, но ювелирное хирургическое вмешательство Светланы Витальевны в сочетании с поддерживающей и антибактериальной терапией позволили пациенту пережить этот этап и в дальнейшем получить длительную ремиссию. За эти годы таких больных было много, и ещё более тяжёлых. Этот академический опыт, умение анализировать и дар хирурга позволили выработать ту стратегию, которую мы видим сегодня».
Елена Лукина (д.м.н., заведующая отделение гематологии и химиотерапии орфанных заболеваний
«У больных с неопухолевыми заболеваниями крови всегда возникает много вопросов к этой деликатной сфере. Не было случаев когда бы бы Светлана Витальевна не дала бы четкий, взвешенный и убедительный ответ на все эти вопросы. Для нас гематологов иметь такого специалиста в коллективе - это большая удача, а для пациентов огромное счастье».
Итог: от фатального осложнения — к управляемому процессу
Работа Светланы Штырковой — это яркий пример того, как на стыке гематологии, онкологии и колопроктологии рождаются методы, которые спасают жизни там, где раньше медицина была бессильна. Она не просто описывает проблему — она предлагает чёткий, доказательный и воспроизводимый алгоритм действий, который уже дал свои плоды: снижение смертности, сокращение сроков лечения и главное — повышение шансов пациентов на достижение ремиссии. С внедрением этих подходов в клинические рекомендации Минздрава помощь становится доступной для онкогематологических пациентов по всей России.
