Почему в гематологическом центре появилось отделение ортопедии?
Создание в гематологическом центре в конце 1980-х годов специализированного ортопедического отделения было связано с развитием хирургических методов лечения больных тяжёлой гемофилией, при которой характерно поражение опорно-двигательного аппарата, приводящее к инвалидизации в молодом возрасте. Основателем и первым руководителем отделения реконструктивно-восстановительной ортопедии для больных гемофилией был профессор Юрий Николаевич Андреев (1940—2005 гг.). Хорошая лабораторная база, наличие собственной станции переливания крови и собственной производственной базы гематологического центра позволяли выполнять операции, требующие массивной трансфузионной поддержки, проводить заместительную терапию компонентами крови этим пациентам. Созданное Юрием Николаевичем отделение работает по сей день, оказывая плановую ортопедическую помощь больным гемофилией.
Со временем стало ясно, что ортопедическое лечение требуется и пациентам с другими заболеваниями системы крови, при которых поражение костей и суставов является проявлением непосредственно болезни или осложнением проводимой терапии. Успехи в лечении таких грозных заболеваний, как множественная миелома, острый лейкоз, лимфомы, болезнь Гоше значительно увеличили продолжительность жизни пациентов, и как следствие увеличения «количества» жизни стал вопрос об улучшении её качества. Поэтому в 2012 году было создано отделение ортопедии, задача
Заболевания крови и поражение костей: какая связь?
Для некоторых гематологических заболеваний, таких как множественная миелома, болезнь Гоше или костная лимфома, поражение
Ортопедические проблемы нередко возникают как осложнение лечения гематологического заболевания. Пациенты, которым проводится химиотерапия, и больные с иммунными цитопениями, получающие большие дозы глюкокортикоидных гормонов, находятся в зоне риска развития таких осложнений как остеонекроз, остеопороз, патологические переломы, костно-суставная инфекция, в том числе внелёгочный туберкулёз.
Остеонекроз суставных отделов костей часто развивается у пациентов после химиотерапии острого лейкоза. К нам приходят молодые люди 18—20 лет с неплохим прогнозом длительности жизни и полностью разрушенными суставами. В этих случаях показано эндопротезирование суставов. Операция должна избавить пациента от боли, восстановить утраченную функцию и снизить до минимума количество повторных ревизионных вмешательств, связанных с «износом» эндопротеза. Импланты у молодых пациентов должны прослужить не меньше половины их жизни, хотя бы лет до 50.
Как уже говорилось ранее, ортопедическое лечение у гематологических больных вторично. Сначала необходимо добиться излечения, длительной ремиссии или компенсации основного заболевания. Мы, ортопеды, идем за успехами гематологов. Нельзя улучшать качество жизни за счёт уменьшения её количества, как говорил академик Валерий Григорьевич Савченко. Жить с больными суставами можно, но наша задача помочь людям жить полноценно.
Что и как лечат в отделении ортопедии ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России?
Отделение ортопедии входит в состав хирургического отдела. Мы используем современные технологии, при которых не требуется длительного выхаживания. Как правило, больные лежат у нас семь дней, максимум две недели, койки быстро оборачиваются. Уход нашим пациентам обеспечивает штатный младший и средний медицинский персонал.
Большой объём ортопедических операций в отделении занимает эндопротезирование крупных суставов. Сегодня зачастую клиники, занимающиеся первичным эндопротезированием, не лечат отсроченные осложнения, эти задачи решают другие. У нас так не получается. Мы наблюдаем наших больных длительное время и занимаемся лечением патологий, связанных с наличием эндопротеза, таких как расшатывание компонентов, вывихи, перипротезная инфекция и другие.
Кроме того, отделение занимается лечением переломов костей конечностей и позвоночника. Используются различные современные технологии.
Вы работаете только с гематологическими пациентами?
Не только, у нас много «обычных» пациентов. Хирург должен постоянно поддерживать свою квалификацию. Если специалист занимается эндопротезированием суставов, то он должен выполнять не менее 50 операций в год. Поэтому мы берем и «чужие» осложнения, делаем ревизионное эндопротезирование, в том числе с перипротезной инфекцией. За 10 лет работы отделения уже накоплен собственный опыт, имеются свои наработки.
Какие операции делаете?
Эндопротезирование
Остеосинтез длинных трубчатых костей.
Хирургия кисти, стопы.
Малоинвазивная вертебропластика у пациентов с миеломой.
Операции на сухожилиях и мягких тканях.
Ревизионное эндопротезирование тазобедренного и коленного сустава, в том числе при перипротезной инфекции.
Онкологическое протезирование с использованием онкопротезов у пациентов с миеломой.
Артроскопия.
Трепанобиопсия под КТ-навигацией.
Нейрохирургические операции.
При эндопротезировании тазобедренных суставов мы используем малоинвазивные доступы без рассечения мышц. Пациент легко переносит послеоперационный период, у него не нарушается естественная биомеханика, все мышцы остаются на своих местах прикреплений. Используем укороченные бедренные компоненты, которые через несколько лет можно будет заменить не на ревизионный, а на обычный протез, то есть даем пациентам запас времени на ревизионные операции. Молодым мы устанавливаем эндопротезы с увеличенным сроком службы с парой трения керамика-полиэтилен.
При сложных дефектах костей применяются так называемые аддитивные технологии. Индивидуально, по КТ-снимку, планируются и изготавливаются на 3D-принтере компоненты из трабекулярного титана, имеющего структуру губчатой кости. Индивидуальные импланты закупаются по квоте на высокотехнологичную медицинскую помощь.
Как появились нейрохирургические операции?
У гематологических пациентов на фоне химиотерапии, либо по причине специфики болезни, часто наблюдается снижение количества тромбоцитов, фибриногена, нарушается свертывание крови. Это может приводить к острым мозговым кровоизлияниям и образованию гематом, которые надо экстренно удалить.
С 2006 года по распоряжению тогдашнего директора А. И. Воробьева мы стали оказывать экстренную нейрохирургическую помощь здесь, в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России. У нас на сегодняшний день более 60 больных, которых мы оперировали и трепанировали после кровоизлияний в мозг, когда требуются срочное, неотложное нейрохирургическое вмешательство. Ранее, до введения собственной нейрохирургической службы, внутричерепные кровоизлияния при гематологии были фатальны, единицы после них выживали. Сейчас многое изменилось. Интраоперационной летальности у нас нет, в раннем послеоперационном периоде выживает около 2/3 пациентов. Это очень хороший результат. Нейрохирургические операции в нашем отделении ограничиваются экстренными вмешательствами по поводу внутричерепных кровоизлияний, плановыми операциями по удалению хронических гематом, биопсиями — всё, что нужно по показаниям.
Что в работе вдохновляет?
Результат своего труда. Это пациенты со сложными ортопедическими проблемами, которые без лечения были обречены на инвалидность, которые много лет не вставали с постели, страдали от невозможности полноценно двигаться без боли. Мы наблюдаем их не один год, видим, как они свободно передвигаются, работают, растут, выходят замуж, женятся, рожают детей. Это конечно, предмет гордости.
В чем залог успешной операции?
«Операционная — не место для творчества»,— это известная фраза наших немецких коллег ортопедов. Я с ними полностью согласен. Подготовка к операции начинается задолго до ее начала, в ней участвует не только врач, но и средний и младший медицинский персонал. Важно:
1. Наличие строгих показаний к операции.
2. Тщательное предварительное обследование, пошаговое планирование и моделирование операции «на берегу».
3. Четкое следование технологии в ходе операции.
Все это сводит к минимуму риск возможных осложнений. Можно добавить и четвертый пункт. Это здоровый образ жизни и полноценный отдых. Я работаю в травматологии и ортопедии с 1993 года, и для меня такой рабочий режим уже стал привычкой.
