В ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России впервые в России проведена CAR-T-клеточная терапия в качестве первой линии

Три месяца назад, 23 ноября 2021 года, в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России в рамках ученого совета были представлены теоретические данные, посвященные новым технологиям CAR-T-клеточной терапии (см. видеозапись). Сообщалось о свойствах Т-лимфоцитов, которые делают их уникальным лекарственным препаратом, и о современных возможностях CAR-T-терапии лимфатических опухолей. Заведующий отделением интенсивной высокодозной химиотерапии лимфом Е. Е. Звонков рассказал, что новая прорывная технология изменила прогноз не только самых распространенных В-крупноклеточных лимфом, но и всех видов лимфом.

Доказательством успешности применения CAR-T-терапии стал результат, полученный у 68-летнего пациента. Василия Захаровича из города Ковров Владимирской области врачи теперь в шутку называют «дедушка на миллион». Глядя на него, сложно предположить, что еще несколько месяцев назад диагноз мог стать приговором.

— Стал очень сильно уставать, в последнее время даже спать не мог, с каждым днем все было хуже и хуже, похудел, а вот живот, наоборот, вырос. Жена и дети привезли меня в гемцентр, я сдал анализы и через два оказался в реанимации,— рассказывает Василий Захарович.

В ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России пациент поступил с так называемой коморбидностью, когда протекают одновременно несколько заболеваний, лечение которых может быть затруднено. Однако врачей насторожил анализ крови.

— Мы обнаружили 1,5 миллиона лейкоцитов при нормальных значениях от 5 до 8 тыс. в мкл. Так как это жизнеугрожающая ситуация, пациента сразу госпитализировали, очень быстро выполнили обследование, диагностировали лимфому из клеток мантийной зоны, так называемый бластоидный вариант, это крайне агрессивное течение. В дальнейшем нашли генетические поломки, связанные с абсолютной резистентностью к стандартной химиотерапии. Все курсы, которые раньше мы использовали в этой ситуации, не работают, поэтому мы были вынуждены применить уже в первой линии таргетное воздействие, которое позволяет обойти сигнальный путь, связанный с мутацией в гене ТР53 — препараты ибрутиниб и венетоклакс. Они обладают минимальной токсичностью, но, как оказалось, крайне эффективны. Практически через неделю от опухоли практически ничего не осталось, вместо 1,5 миллионов лейкоцитов стало 700, а селезенка, размер которой был 30 см, стала нормальной, восстановились тромбоциты и гемоглобин. Перед нами был фактически здоровый человек! Раньше такого не видели! И это без использования агрессивной химиотерапии, при которой выпадают волосы, а только с использованием таргетной терапии. Увидев такой феномен, мы решили обратиться в центр Рогачева и применить CAR-T-клеточную терапию в качестве консолидации — закрепления эффекта,— рассказывает заведующий отделением интенсивной высокодозной химиотерапии лимфом Евгений Евгеньевич Звонков.

CAR-T -клеточная терапия заключается в извлечении T-лимфоцитов из организма пациента посредством афереза — технологии, которая позволяет разделить кровь на компоненты и получить определенное количество лимфоцитов. Затем проводится их модификация, чтобы они могли распознавать и атаковать опухолевые клетки, и они вводятся обратно в организм пациента. Этот путь прошли клетки и Василия Захаровича.

— Все прошло без специфических осложнений, мы и тогда, и сейчас контролируем уровень этих CAR-T-клеток, они остаются, а вот В-клеток и опухоли вообще не осталось. Это называется МОБ-негативность (МОБ — минимальная остаточная болезнь), когда мы самыми чувствительными методами не обнаруживаем опухолевые клетки,— рассказал Евгений Евгеньевич.

Раньше врачам пришлось бы проводить химиотерапию, без гарантии на какой-либо эффект. Следующий этап — аллогенная трансплантация. Учитывая пожилой возраст и наличие коморбидности, использовать такой метод рискованно.

— Сегодня сочетание таких невероятных, космических технологий дает нам возможность из абсолютно некурабельного состояния привести человека в полный порядок буквально за месяц, за два, и это не фантастика. Это конечно не наши препараты, не российские, CAR-T-технология тоже исходно не наша технология, но это случилось в России, это действительно чудо, и я думаю это будет развиваться однозначно, скорей всего мы начинаем находить ту нишу, где CAR-T-терапия будет работать максимально эффективно. Если раньше эта была 3-я—4-я линия, двадцати-тридцати, ну, максимум пятидесятипроцентная эффективность, то наверно в первой линии, когда Т-клетки, не подверженные химиотерапии, они скажем так наиболее сильные, из них можно делать наиболее сильные CAR и вводить пациенту. Это однозначно революция в гематологии, мы такого раньше не видели, о чем я сегодня жалею, что не могу показать эти результаты и этот уникальный случай Валерию Григорьевичу Савченко,— отметил Евгений Евгеньевич.

Несмотря на появление зарегистрированного CAR-T-препарата в мире еще в 2017 году, CAR-T-терапия по-прежнему практически недоступна для граждан Российской Федерации.

— Есть два вида производства CAR-T-клеток: коммерческое и академическое. В коммерческом — права на изготовление имеют четыре фармацевтических компании. Да, конечно, они оснащены высокотехнологичными лабораториями, но стоимость такого лекарства — 300—500 тысяч долларов — конечно для обычного человека эта сумма неподъёмная, и огромная нагрузка на Минздрав. Второй вид — это академический — когда сами институты через свои базы выполняют производство этих клеток. Я считаю, что академические CAR-T-клетки — это то направление, где и эффективность, минимальная стоимость, и самое главное, здесь клиницисты будут работать с лабораторией и с генетиками. А не так, что поступает пациент, приходит представитель компании, мы отдаем Т-клетки, их увозят, мы отдаем 500 тысяч долларов, но мы не видим производства, и у нас нет обратной связи,— отметил Евгений Евгеньевич.

Успешный пример лечения в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России пожилого пациента с лимфомой без химиотерапии и в результате использования модифицированных клеток в рамках пилотного протокола, инициированного в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, требует быстрейшего внедрения технологии с применением Т-клеточного рецептор-химеры в клинику и скорейший доступ к ней пациентов.

О необходимости объединения усилий по преодолению регуляторных сложностей в использовании CAR-T-терапии на том самом ученом совете говорила и генеральный директор ФГБУ «НМИЦ гематологии Е. Н. Паровичникова.

— Существуют юридические и правовые ограничения. Нам нужно продумывать стратегические моменты. Все согласны с тем, что крупные академические центры могут работать и производить CAR-T-препараты, но нам нужны регуляторные разрешения,— отметила Елена Николаевна.

Справка: CAR-T-терапия — это метод лечения, основанный на использовании собственных клеток пациента. Искусственно созданный Т-клеточный рецептор-химера интегрируется в Т-клетку, в результате чего появляется возможность уничтожить любую опухолевую клетку.