«Людей, способных принимать большие решения,— единицы. Все остальные должны действовать по протоколу»

Сейчас много говорят о доказательной медицине. Что это такое?

Доказательная медицина максимально деперсонализирует нашу работу. Суть ее в том, чтобы свести к минимуму личностный вклад врача. В гематологии это сделать непросто, потому что каждый раз приходится решать очень многофакторные проблемы, а, скажем, в кардиологии — вполне. Чем меньше врач вкладывает собственного мнения в принятие решения о тактике ведения больного, тем лучше для больного, потому что в принятии решения он должен оперировать не собственным мнением, а опытом, той самой доказательной медициной. Опыт поколений, вот что такое, на мой взгляд, доказательная медицина.

Получается, с точки зрения доказательной медицины нет особого смысла искать «хорошего врача»?

Тот единственный раз, когда я читал о себе отзывы, убедил меня в том, что люди приходят к врачу не только за лечением, но и чтобы поговорить. Пациент хочет, чтобы ему рассказали, что с ним происходит, чтобы с ним побеседовали. Кто-то беседует, кто-то нет, в этом врачи могут отличаться друг от друга. А вот в назначении лечения врачи отличаться не должны. Но они отличаются, и это проблема. Большое заблуждение думать, что стандарты придумали для того, чтобы наказать врача. Государство реализует медико-экономические стандарты, чтобы исключить человеческий фактор на первичной диагностике. Скажем, если пациент без сознания, у врача не должно возникать мысли, что можно не взять анализ крови или не померить сахар. Необходимо выполнить определенный регламент, последовательность действий, и потом уже выбирать дальнейшую тактику. Хороший врач — это тот, кто читает профессиональную литературу, чья логика принятия решений понятна, потому что основана, в том числе, и на доказательной медицине.

Как пациент может отличить врача доказательной медицины?

Спросить, на основании чего врач принимает то или иное решение. Чем меньше в диалоге будет «я решил», «я считаю», тем лучше. Как говорит один доктор, здесь Бога нет, здесь я Бог. Такие слова — повод насторожиться. Хороший врач отличается от плохого по логике принятия решения. Каждый, по своему личному опыту, может понимать, на основании чего врач принимает решение, что говорит при этом, как себя ведет.

Похоже, существует два лагеря — сторонников и противников протоколов. Вы к какому себя относите?

Я двумя руками за протоколы, потому что вообще в жизни очень мало людей, которые могут мыслить нестандартно. Чтобы принимать нестандартные решения в любой профессии, нужно обладать очень большой базой знаний. Допустим, мы с вами строим дом, и на этапе строительства, на этапе возведения силового каркаса хотим передвинуть стену. Как это делается, просто берется стена в проекте и переносится? Нет, потому что весовая нагрузка на крышу была рассчитана под эту стену, и если мы ее двигаем, мы должны пересчитывать всю весовую нагрузку. В медицине точно также. Людей, способных принимать большие решения, отличные от протоколов, очень мало, единицы. Все остальные должны действовать по протоколу. Выполнив протокол, при необходимости, можно делать что-то иное, что в этот протокол не включается.

Беда в том, что вторая группа в России составляет большинство. Редкий человек отдает себе отчет в том, что он знает не всё. Но каждый из них уверен, что может принимать самостоятельные решения. Хороших специалистов, которые обладают всем объемом знаний, единицы. Людей, которые могут и должны принимать нестандартные решения, в жизни очень мало. В медицине же каждый считает, что он умеет больше того, что написано в книгах. Я так не считаю. Я действую шаблонно. И только, действуя шаблонно, на мой взгляд, можно добиваться успеха. Особенно в популяционных науках, таких как кардиология, пульмонология, эндокринология. В большинстве ситуаций мы должны действовать по шаблону. Если ситуация шаблонно не решается, ее надо разделить на шаги. Это похоже на обычную жизнь. Если в сложной ситуации нам неизвестно, что делать, прежде всего, нужно сделать по закону. Это мое мнение, оно может не совпадать с мнением коллег.

Есть ли преимущества для врача в использовании доказательного подхода?

Жить и работать в доказательном здравоохранении проще. Например, до вакцинации от ковида краеугольным камнем в медицине были статины. О них спорили иногда до визга. Доказательный подход дает четкий ответ. Они (статины) на прогноз влияют? Влияют. Улучшают? Улучшают. Первый класс доказательности. Всё подсчитано, есть цифры, мы по ним работаем. Это легко.

Какие преимущества дает подход, основанный на протоколе, с точки зрения управления?

Это дает простоту в контроле, удешевление работы, простоту в принятии решений.

Нам всем хочется верить, что мы чем-то друг от друга отличаемся. При этом девять из десяти будут болеть одинаково, что бы сам пациент о себе ни думал. Конкор пьет несколько сотен миллионов человек в мире, и почему-то он всем помогает. Все абсолютно разные, с разным цветом кожи и прочим.

Приведу пример. Допустим, у пациента боль в грудной клетке. Мы используем протокол, схему, и там первый вопрос: есть ли боль при пальпации — да или нет? И, вот, если да, то это не в сердце, не надо пациента обследовать у кардиолога. Что происходит, если мы будем действовать не шаблонно? Допустим, возьмем у пациента анализы крови, сделаем ему инструментальное обследование. Это износ оборудования, время медицинского персонала, места других пациентов, это большая цепочка. А нужно было в самом начале проверить боль при пальпации. Протокол не реализован, и пошел ворох бессмысленных обследований. Это финансовые потери, перегруженность диагностических служб, переобследованные больные, зачем это делать?

Что дает доказательный подход пациенту?

Прежде всего, это скорость, с которой мы достигаем результата. Вернемся к пациенту с болью в грудной клетке. Врач, выполнивший не по протоколу кучу исследований, и врач, надавивший пациенту на грудную клетку, получили один и тот же результат: кардиальной патологии нет. Но в первом случае было потрачено время и реактивы, которые стоят денег.

Как-то неловко говорить о деньгах применительно к профессии врача, которая всегда считалась особенной.

Врач не особенная профессия. Со мной многие не согласятся, но мы не спасаем жизни, мы работаем. Результат нашей работы — это помощь человеку, и он, конечно, дает определенный эмоциональный бонус. Но это не подход к работе. Мы не должны свою профессию превозносить, и вместо слова «помогать» лучше использовать слово «работать». В условиях современного московского здравоохранения финансовая мотивация у врачей достаточная. Должна быть мотивация работать.

Когда вы следуете протоколу, не боитесь что-то пропустить?

Нет, не боюсь. Потому что протокол подразумевает однозначный ответ на вопрос, и если он не получен, мы двигаемся дальше. Протокол — это схема. На мой взгляд, гораздо больше упускается, когда мы протоколу не следуем. У нас в федеральном центре мы очень часто получаем больных, где невыполнение рекомендованных протоколом действий привело к нехорошим последствиям для больных. Очень часто в наших диалогах о больных, которых до нас обследовали и лечили, звучит, почему не сделали то или иное исследование. Почему не сняли кардиограмму пациенту, у которого болела грудная клетка? У него видели, скажем, опухоль, и думали, что боль только из-за опухоли, а это оказался инфаркт миокарда. Мы еще раз возвращаемся к протоколу. Боль в грудной клетке — пойди и сделай ЭКГ, это обязательно.

Как же в условиях выполнения протокола обеспечить персонализированный подход?

Вся медицина и так персонализирована. Протокол не подразумевает, что мы все отделение лечим одинаково. При том, что протокол существует, и мы ему следуем, мы все равно оказываем помощь человеку. Чем сложна гематология? Кроме того, что у наших пациентов сами заболевания протекают тяжело, у них часто множество сопутствующей патологии. Это то, о чем говорят наши коллеги гематологи на каждом публичном выступлении.

В каких областях медицины доказательный подход работает лучше всего?

В кардиологии на 500%, на 1000% он работает. В кардиологии на каждый «чих» есть рекомендация. В нашей кардиологической библии, кардиологии по Браунвальду, это четыре тома почти по 2000 страниц, там на удивительные состояния есть рекомендации. А что такое рекомендации? Это цифры, это результаты наблюдений за десятками, сотнями, тысячами и десятками тысячами больных. В этом плане кардиология — почти точная наука. Акушерство — это магия, я считаю (с улыбкой). Педиатрия сложна, гематология. Сама по себе гематология точна, особенно стационарная гематология, когда мы больше лечим сопутствующие патологии или осложнения проведенной химиотерапии. Ведь успех гематологии во многом зависит не от самой проводимой полихимиотерапии, а от эффективности терапии сопутствующей патологии или осложнений.

Говорят, что протоколы придуманы для тупых…

А я считаю, что мы все не очень умны (с улыбкой). Если серьезно, сомнения доступны только на высших этапах развития интеллекта. Про то, что протоколы плохие, часто говорят не лучшие специалисты. Я по долгу службы много общаюсь и консультируюсь с крутыми специалистами, в том числе с ведущими в стране по кардиологии и по другим направлениям. Они шаблонно, протокольно мыслят, работают и получают результат, это очень важно. Этот результат виден, его можно подсчитать.

Когда пациенты меня спрашивают о моем мнении, надо ли пить такую-то таблетку, я отвечаю, что у меня мнения нет. На сегодняшнем этапе ученые доказали, что мы должны ее пить. 20 лет назад этого еще нельзя было доказать, потому что было рано, а сейчас доказали, что должны. Может быть, через 10 лет докажут, что она вредна.

Существуют парадоксы популяционных исследований, когда появлялись новые препараты, которые эффективно боролись с какими-то симптомами, допустим, снижали артериальное давление. А на длинной дистанции оказывалось, что они ухудшают прогноз. Был препарат, который объективно уменьшал количество нарушений ритма. Это значит, что таблетка хорошая, я молодец, особенно если я ее и придумал. А когда провели два параллельных популяционных исследования, оказалось, что эта таблетка ухудшает прогноз. Такой препарат создает ложное впечатление защищенности, холестерин стал ниже, а риск умереть от инфаркта остался таким же. Это и есть доказательная медицина, а не то, что «я подумал». Особенно часто любят говорить «мы подумали», специалисты, сталкивающиеся с патологией, про которую они подумали, раз в год. Я не считаю возможным так делать.