«Очень ждем результат». Не выпуская из рук эндоскопический инструмент, врач-хирург Максим Силаев попросит направить биопсионный материал на срочное гистологическое исследование. От заключения зависит дальнейшая тактика хирургов: радикальное удаление опухоли либо направление на лечение к гематологу.
На операционном столе — женщина средних лет. В хирургическое отделение ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России с целью верификации диагноза она поступила по направлению коллег-онкологов.
Год назад пациентка перенесла коронавирусную инфекцию. Однако после выписки из стационара сохранялась выраженная общая слабость и утомляемость. Терапевт направила на обследование щитовидной железы. На УЗИ выявлены признаки диффузно-узлового зоба с наличием крупного узла. Результаты биопсии указывали на фолликулярную опухоль щитовидной железы. Пациентке была предложена
Во время предоперационного обследования на компьютерной томографии органов грудной клетки выявлено солидное образование заднего средостения, по размерам схожее с размерами сердца. В брюшной полости — конгломерат лимфоузлов с вовлечением правой почки. Предполагалась, что орган утратил свою функцию. Диагноз тоже был под сомнением: либо рак почки с метастазами в брюшную полость, лимфоузлы, грудную клетку и, возможно, в щитовидную железу, либо лимфатическая опухоль.
— Так как у женщины отсутствовали периферические лимфоузлы, сделать биопсию в лечебном учреждении, где она ранее обследовалась, было невозможно,— рассказал Максим Анатольевич Силаев.— Идеальным вариантом для проведения этой манипуляции был наш центр, так как у нас накоплен большой хирургический опыт, и есть прекрасная диагностическая база.
— После поступления пациентки к нам на консультацию мы провели дообследование. Обсудив результаты компьютерной томографии грудной клетки и брюшной полости с урологом и обнаружив генерализацию процесса (распространённость) опухоли, мы предположили, что у пациентки не исключается экстранодальная лимфома (поражение органов и тканей без поражения лимфотических узлов). Верификация диагноза требует гистологического исследования биоптата опухоли. Учитывая локализацию опухоли, возможность пациента перенести наркоз и необходимость получения достаточного количества материала, было решено применить малоинвазивный метод оперативного
Техника оперативных вмешательств торакоскопическим доступом выполняется через 2—3 разреза в межреберьях по 5—10 мм эндоскопическим инструментом в наиболее безопасном месте. Под контролем видеокамеры берется один из участков опухоли и отправляется на срочное исследование.
В случае пациентки с подозрением на рак почки результат гистологического исследования был готов через 20 минут. Морфологическая картина опухоли характеризовала субстрат фолликулярной лимфомы. На основании этих данных, необходимость в радикальной операции отпадает, а к процессу лечения уже подключаются гематологи. Благодаря малотраматичности торакоскопического метода, послеоперационный период прошел без осложнений. На второй день после перевода в палату у пациентки убрали дренаж, на третий день ее направили на амбулаторное наблюдение в ожидании результатов иммуногистохимических маркеров.
— Необходимо получить все окончательные результаты, чтобы сформировать правильную пациент-специфическую тактику с учетом всех нюансов по диагнозу и выбрать правильный режим терапии,— рассказывает врач-гематолог отделения химиотерапии лимфатических опухолей с блоком трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток с дневным стационаром к. м. н. Екатерина Сергеевна Нестерова.— В случае нашей пациентки ситуация «некоторого выжидания» позволит единовременно получить все необходимые данные и подобрать правильное лечение. Благодаря системной химиотерапии, в дальнейшем под контролем УЗИ и КТ мы должны увидеть уменьшение опухоли с последующим достижением ремиссии заболевания.
— У этой пациентки опухоль размером в семь сантиметров в средостении располагалась довольно благоприятно,— отметил Максим Анатольевич Силаев.— Она не сдавливала крупные сосуды, вены, трахею, что не вызывало, соответственно, тромбозов, одышки и дискомфорта. Однако ситуации бывают разные. Иногда к нам поступают пациенты с очень большими опухолями, которым даже сложно провести наркоз. В этих случаях биопсийный материал берется максимально малоинвазивно. Чтобы улучшить состояние пациента и снизить риски осложнений, перед операцией назначается предлечение с дальнейшим переходом к химиотерапии.
За последние 20 лет число лимфатических опухолей увеличилось более чем в два раза. Среди онкологических заболеваний новообразования средостения составляют от 3 до 7 %, четверть из
Компьютерная томограмма. Стрелкой указана локализация опухоли
Врач-хирург, к. м. н. Максим Анатольевич Силаев
Опухолевое образование в средостении. Биопсия и остановка кровотечения с помощью коагулятора
Врач-гематолог Е. С. Нестерова, врач-хирург М. А. Силаев
