В начале своего выступления Е. Н. Паровичникова напомнила, что гематология – это полигон медицины высоких технологий, а гематологическая служба – медицинский спецназ. Гематологи владеют всеми знаниями по внутренней медицине. Об этом говорил В. Г. Савченко, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России в 2011—2021 гг., этими принципами руководствуются гематологи и теперь.
Одной из функций национальных медицинских исследовательских центров является анализ работы по направлению во всех субъектах Российской Федерации. С 2019 года выполнено 127 выездных мероприятий. Исторически сложилось, что гематологическая служба располагается на базе многопрофильных больниц и онкодиспансеров. Всего в стране 156 медицинских организаций, где оказывают медицинскую помощь по профилю «гематология» 1594 врача-гематолога. Гематологическая служба организована в 81 субъекте, в трех субъектах (Ненецкий, Чукотский АО, Еврейская АО) отсутствуют врачи-гематологи, в одном субъекте (Республика Алтай) отсутствуют врачи-гематологи, хотя выделены ставки и койки. Общее число гематологических коек, по данным на 2021 год, составляет 4200. Под наблюдением врачей-гематологов находится около 500 тысяч больных заболеваниями системы крови опухолевой и неопухолевой природы.
Стратегия развития гематологической службы должна быть направлена на создание гематологических центров, развитие трансплантационных технологий. Должны создаваться гематологические центры, как точки кристаллизации службы. Например, в Москве такой центр создан. Гематологический центр подразумевает непрерывный технологический процесс от момента диагностики до реабилитации, многопрофильность и выполнение трансплантаций стволовых гемопоэтических клеток. Сейчас аутологичная трансплантация выполняется лишь в 25 медицинских организациях в 11 субъектах, а аллогенная — всего в 6 субъектах. Лишь 36 субъектов имеют всю технологическую цепочку, включающую круглосуточный и дневной стационар и амбулаторную помощь. В 33-х субъектах представлен только круглосуточный стационар и амбулаторный прием. 47 регионов (60%) не имеют дневного стационара. Без этого инструмента жить и работать в гематологии сложно. В программе госгарантий на 2023 год финансирование дневных стационаров увеличилось на 16%. Идея создания специализированных центров наподобие гематологических уже реализуется в кардиологии, их эффективность очень высока.
Трансплантационная активность в России за последние 10—15 лет выросла, но мы по-прежнему в 6 раз отстаем по объему трансплантаций на 10 млн населения. На примере нашего центра, ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, за 10 лет мы увеличили число трансплантаций в 15 раз, 40—50% выполняется от гаплоидентичных доноров.
С начала этого года вступил в силу порядок по онкологии. Мы пытаемся гармонизировать работу онкологической и гематологической служб. У нас есть точки соприкосновения и есть отличия, мы работаем в этом направлении. Предложенный нами порядок по гематологии в настоящее время проходит согласование в Министерстве здравоохранения Российской Федерации.
Огромную помощь в работе региональным врачам оказывают телемедицинские консультации. ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России с 2021 года проведено 4,5 тысячи таких консультаций, за неполный 2022 год — почти 2 тысячи.
Есть проблемы, связанные с инфраструктурой, с отсутствием условий для современной терапии во многих регионах, с диагностикой, лабораторным и лекарственным обеспечением, кадровым дефицитом, отсутствием единой системы регистрации и учета пациентов с заболеваниями системы крови.
Не везде однозначно трактуется приказ № 116н, и гематологическую службу пытаются переводить в онкодиспансеры. Недостаточно современных специализированных лабораторий, не налажено межлабораторное взаимодействие, выполняется неоправданно узкий спектр исследований, что объясняется недостаточным финансированием. Существует значимый дефицит врачей-гематологов, он составляет 30%, а медиана возраста гематологов приближается к пенсионному возрасту.
В плане лекарственного обеспечения этот год прошел вполне успешно, но имеет место несбалансированное обеспечение в рамках федеральной программы «14ВЗН». Остается острой проблема использования препаратов «офф-лейбл». Для педиатрической службы внесены изменения в федеральный закон, но у пациентов старше 21 года мы имеем право использовать препараты «офф-лейбл» с таким количеством регламентов, которые делают нашу работу еще более затруднительной, к тому же они не будут оплачены в рамках государственного обеспечения.
Несмотря на проблемы, сделано очень много. Отмечены реальные действия по сохранению целостности гематологической службы в пяти регионах (Адыгея, Алтай, Санкт-Петербург, Башкортостан, Карелия). Направлены разъяснительные письма по вопросам оформления онкологического консилиума и обучения на врача-онколога для гематологов.
Утвержден финансовый план строительства комплекса для трансплантации ГСК в Ярославской области. Нижегородская областная клиническая больница получила лицензию на дневной стационар и проведение трансплантаций ГСК. В Омской, Тульской и Тюменской областях вернулись на свои места отделения гематологии, занятые во время пандемии под ковидный стационар.
Благодаря совместной работе Министерства здравоохранения России и ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, такой современный метод исследования как иммунофенотипирование занесен в программу государственных гарантий.
Разработанные нами методические рекомендации по маршрутизации пациентов с заболеваниями системы крови одобрены институтом организации медицинской помощи. После того как документ будет подписан в Минздраве РФ, пошаговый алгоритм для врачей будет направлен в регионы. В Государственную Думу направлена так называемая «Белая книга», где отражены все вопросы работы гематологической службы.
Е. Н. Паровичникова рассказала о планах, для реализации которых необходимо активное участие других федеральных национальных центров, Министерства здравоохранения РФ, главных внештатных специалистов и пациентских организаций.
