Заведующая отделением химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения НМИЦ гематологии Минздрава России, врач-гематолог, кандидат медицинских наук Залина Фидарова рассказывает об апластической анемии на примере клинического случая.
«Апластическая анемия по тяжести сопоставима с опухолевыми заболеваниями системы крови, — говорит Залина Таймуразовна. — При апластической анемии костный мозг не кроветворит, у пациента нет своих эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, или их очень мало. Минимальные очаги кроветворения костного мозга сохраняются, но этого не хватает для обеспечения жизнедеятельности организма».
Клинический случай - дебют. Пациент М., 23 лет. Поступил в стационар по месту жительства с жалобами на лихорадку до 40 градусов, общую слабость, боль и воспаление в области прямой кишки и желудочно-кишечного тракта. Пациенту проводили массивную антибактериальную терапию и многократные трансфузии эритроцитов и тромбоцитов. Несмотря на это, состояние не улучшалось. После телемедицинской консультации пациент переведен в НМИЦ гематологии Минздрава России.
Тяжесть состояния при поступлении обусловлена глубоким агранулоцитозом (лейкоциты менее 200 клеток), лихорадкой до 40 градусов с ознобом, инфекционными осложнениями: парапроктит и мукозит III-IV степени.
В посевах крови обнаружена устойчивая к антибактериальной терапии Acinetobacter baumannii. В этих условиях проведение иммуносупрессивной терапии, обычно назначаемой в первой линии, невозможно из-за высокого риска развития неконтролируемых инфекционных осложнений и летального исхода. Оперативно выполненное HLA-типирование родной сестры показало их несовместимость. К счастью, пациента удалось стабилизировать, и начать курс антитимоцитарного глобулина (АТГ).
З. Т. Фидарова: «В большинстве случаев пациентов госпитализируют в критически тяжелом состоянии. Заболевание может начинаться с инфекционных осложнений, кровотечений, выраженной слабости. После проведения необходимого обследования и подтверждения диагноза показана иммуносупрессивная терапия или трансплантация костного мозга от родственного полностью совместимого донора в первой линии. В отличие от опухолевых заболеваний, для лечения апластической анемии используется не химиотерапия, а иммуносупрессивная терапия. Поэтому очень важно, чтобы на момент лечения у пациентов не было тяжелых инфекций. Из-за отсутствия лейкоцитов тяжелые инфекциионные осложнения часто бывают в дебюте заболевания. Любые микроорганизмы, которые в норме живут в ротовой полости, в кишечнике и не представляют опасности для здорового человека, при апластической анемии становятся агрессивны. У пациентов поднимается высокая температура, возможно развитие сепсиса».
Клинический случай - лечение. На фоне введения АТГ состояние резко ухудшилось. Было констатировано развитие сепсиса, связанного с Acinetobacter baumannii. Пациента удалось вывести из септического состояния путем комбинирования нескольких антибактериальных препаратов, однако распространение микроорганизмов привело к развитию множественных очагов абсцессов мягких тканей бедра и ягодичной области, также были вовлечены суставы, что сопровождалось выраженным болевым синдромом. Лечение осложнялось низкими показателями крови (лейкоциты менее 500 клеток).
К терапии был добавлен стимулятор кроветворения эльтромбопаг. После этого пациент ответил на лечение, восстановились лейкоциты, в костном мозге появился гранулоцитарный росток, благодаря чему инфекционные осложнения удалось контролировать.
Через некоторое время инфильтраты были дренированы, хирургически удалены участки омертвевшей мышечной ткани. Восстановление проводилось с помощью ВАК-системы, послеоперационные раны тщательно обрабатывались, ежедневно делались перевязки.
З. Т. Фидарова: «Сепсис — тяжелое инфекционное осложнение, при котором бактерии разносятся с током крови по внутренним органам. В случае нашего пациента мишенями стали мышцы и суставы. К счастью, благодаря проведенному лечению костный мозг восстановил свою функцию, у пациента появились собственные лейкоциты. Инфильтраты в мышцах достаточно уплотнились, чтобы можно было вскрыть их, дренировать и удалить нагноение. Раны полностью зажили. Раньше курс антитимоцитарного глобулина не проводился больным с инфекционными осложнениями, сейчас благодаря появлению новых антибактериальных препаратов и опытной команды реаниматологов и хирургов, мы можем это делать».
Клинический случай - результат. Лечение заняло пять месяцев. В течение всего этого времени пациенту проводились трансфузии донорских тромбоцитов и эритроцитов, благодаря чему стало возможно проведение адекватного лечения. Кроме гематологов, в работе принимали участие бактериологи, хирурги, анестезиологи. Достигнут минимальный ответ, есть надежда на стабилизацию состояния в ближайшее время и наступление частичной или полной ремиссии. Несмотря на массивное оперативное вмешательство, все мышечные двигательные функции сохранены.
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. В настоящее время сохраняется зависимость от трансфузий донорских тромбоцитов, пациент продолжает получать минимальные дозы иммуносупрессивной терапии. Врачи надеются, что со временем можно будет отказаться от трансфузий компонентов крови и полностью отменить иммуносупрессивную терапию.
З. Т. Фидарова: «Мы активно изучаем апластическую анемию и продолжаем поиск эффективных методов лечения. Надеемся в скором времени сможем помогать большему числу больных этим серьезным заболеванием».
Справка. Приобретенная апластическая анемия — заболевание системы крови, характеризуется снижением кроветворной функции костного мозга и проявляется недостаточным образованием форменных элементов крови: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. По данным Федерального регистра жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, в 2020 г. зарегистрировано 1259 пациентов с апластической анемией. У апластической анемии два пика заболеваемости: 20-25 лет и 60-65 лет.
Программа лечения приобретенной формы апластической анемии включает комбинированную иммуносупрессивную терапию с использованием антитимоцитарного глобулина (АТГ) и циклоспорина и (для молодых больных) трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (костного мозга) от родственного полностью совместимого донора. Однако процент выполнения трансплантации не превышает 10% в связи с отсутствием у большинства больных родственного совместимого донора. В редких случаях рассматривается неродственный совместимый донор. Для пациентов старшей возрастной группы трансплантация костного мозга не проводится, так как риск ее проведения связан с тяжелыми осложнениями, а результат сопоставим с иммуносупрессивной терапией. Таким образом, в большинстве случаев терапией выбора остается комбинированная иммуносупрессивная терапия.
Эффективность лечения состоит в достижении независимости от трансфузий донорских эритроцитов и тромбоцитов, восстановлении количества нейтрофилов. Когда костный мозг пациента начинает функционировать, в крови появляются собственные эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.
У 50% пациентов иммуносупрессивная терапия приводит к независимости от трансфузий через три месяца лечения. Еще у 25% это происходит после проведения повторного курса АТГ. В течение всего этого времени пациентам необходимы компоненты донорской крови. У части пациентов иммуносупрессивная терапия оказывается неэффективной. Тогда в программу лечения включается активатор рецепторов тромбопоэтина элтромбопаг.
Апластическая анемия не имеет специфических симптомов. Все они так или иначе связаны с недостаточностью костного мозга и низкими показателями клеток крови. Заболевание может начинаться с нарастающей слабости, беспричинных синяков, десневых кровотечений, упорных инфекций. Клинический анализ крови демонстрирует трехростковую цитопению, то есть снижение всех показателей клеток крови, после чего начинается прицельная диагностика.
Диагностика: морфологическое и стандартное цитогенетическое исследование клеток костного мозга, fish-исследование клеток костного мозга, иммунофенотипирование периферической крови.
Апластическая анемия — диагноз исключения. Это значит, что выбор делается между несколькими заболеваниями со сходными симптомами методом исключения по определенным признакам. В случае апластической анемии дифференциальная диагностика проводится между опухолевыми заболеваниями системы крови, миелодиспластическим синдромом, дефицитом витамина В12, системными коллагенозами, туберкулезом, гепатит-ассоциированной аплазией костного мозга. Лечение врожденной и приобретенной форм апластической анемии кардинально отличается.
Причины развития приобретенной апластической анемии точно неизвестны. Влияние таких факторов как прием лекарств, контакт с органическими растворителями, соединениями мышьяка, пестицидами не доказано. Непосредственная причина чаще всего остается неизвестной.
Прогноз у больных апластической анемией благоприятный. Общая выживаемость в течение 10 лет составляет 85-90%. Необходим многолетний мониторинг, включающий стандартное цитогенетическое исследование костного мозга.
