Заведующая отделом микробиологии и антимикробной терапии, доктор медицинских наук Галина Александровна Клясова выступила на конференции «Современные подходы к диагностике и лечению гематологических заболеваний», проходившей в НМИЦ гематологии Минздрава России.
Тема доклада: инвазивный аспергиллез. Это потенциально жизнеугрожающее заболевание, поражающее пациентов с ослабленным иммунитетом.
По данным НМИЦ гематологии, с 2000-го по 2022-й годы инвазивный аспергиллез легких (ИАЛ) был диагностирован у 437 больных. Инвазивный аспергиллез может возникать на фоне многих заболеваний: ОМЛ, лимфомы, множественной миеломы, апластической анемии и других.
Анализ распределения гематологических заболеваний показал, что за последний год практически не было диагностировано случаев ИАЛ у больных ХЛЛ и ХМЛ. Это объясняется таргетной, менее интенсивной терапией у этих больных. В то же время, возросла диагностика у больных после аллоТГСК. В первый период они составляли около 5%, за последний год 34%. Это можно объяснить увеличением трансплантационной активности и увеличением трансплантаций у больных резистентными лейкозами.
Диагностика. Достоверно чаще ИАЛ был диагностирован на основании детекции галактоманнан (53%). Очень важно проводить все исследования: микроскопию, посев, определение галактоманнана.
Основные возбудители ИАЛ: Аspergillus fumigatus, A. flavus и A. niger. Почти каждый четвертый штамм выявляемой культуры относится к редким видам. Идентификация проводится с помощью микроскопии, масс-спектрометрии и таргетного секвенирования. Редкие виды аспергилл часто характеризуются природной резистентностью к вориконазолу или амфотерицину В.
Криптические виды Aspergillus обладают природной резистентностью к противогрибковым препаратам. Доля выделения криптических видов в НМИЦ гематологии около 9%. Криптические виды Aspergillus как возбудителя инвазивного микоза достоверно чаще выявляли на фоне применения антимикотиков, 27% против 4%. Широкое применение антимикотиков может привести к изменениям в структуре возбудителей микозов.
Приобретенная резистентность. Первый штамм А. fumigatus, устойчивый к вориконазолу, был выделен в 2009 году в Англии от больного острым лейкозом. В нашей стране штамм, устойчивый к вориконазолу, впервые был выделен в 2021 году в нашем центре. Поэтому при определении А. fumigatus в жидкости бронхоальвеолярного лаважа необходимо во всех случаях определять чувствительность к вориконазолу.
Лечение. Препараты первого ряда — это изавуконазол или вориконазол, альтернативные — липидные формы амфотерицина В, липосомальный амфотерицин В.
Развитие инвазивного аспергиллеза происходит за счет окклюзии грибом сосуда, возникает некроз и кровоизлияние по его периферии. В динамике наблюдается увеличение объема поражения за счет особенностей развития инфекции.
Выживаемость при ИАЛ ниже, чем при инвазивном аспергиллезе придаточных пазух носа. За весь период исследования она составила 56,5%. За последние годы по сравнению с 2000-2004 гг. выживаемость увеличилась с 41% до 58%. Для выживаемости при инвазивном аспергиллезе имеет значение основная нозология.
В результате широкого применения антимикотиков у больных при ОМЛ и после трансплантации инвазивный аспергиллез может развиваться как инфекция прорыва. Вероятность развития на фоне профилактики вориконазолом и изаваконазолом составляет от 0,5% до 11%.
Сегодня наблюдается видовое расширение инвазивных аспергиллезов. Для определения редких видов используют секвенирование. Для выбора терапии имеет значение наличие или отсутствие профилактики, природная или приобретенная резистентность к азолам, вероятность лекарственного взаимодействия, токсичность других антимикотиков.
