ФГБУ «НМИЦ ГЕМАТОЛОГИИ» МИНЗДРАВА РОССИИ
Адрес
Москва, Новый Зыковский проезд, д. 4
Телефоны для справок и записи к врачу (пн—пт: с 8:00 до 16:45)

«Борьба между антибиотиками и бактериями не закончится никогда»

13.02.2024

202402131.jpgПо данным ВОЗ, устойчивость микроорганизмов к антибиотикам представляет серьезную угрозу и может затронуть любого человека, в любом возрасте и в любой стране. В чем опасность антибиотикорезистентности для пациентов с заболеваниями системы крови? Рассказывает генеральный директор Национального медицинского исследовательского центра (НМИЦ) гематологии Минздрава России, врач-гематолог, доктор медицинских наук Елена Паровичникова.

В гематологии вопрос развития инфекционных осложнений является ключевым. Многие заболевания системы крови, как опухолевые (лейкемия, лимфомы), так и неопухолевые (например, апластическая анемия) связаны с нарушением функции костного мозга и вырабатываемых в нем клеток крови. В результате мы сталкиваемся с ситуацией, когда лейкоцитов очень мало или много, но они не работают. Лечение цитостатическими или иммуносупрессивными препаратами, без которых в этом случае не обойтись, тоже вносит свой вклад в подавление иммунитета. Все это создает условия для возникновения инфекций.

— Эти инфекции вызываются какими-то особенными микроорганизмами?

Нет, чаще всего это эндогенные инфекции, то есть те, которые возникают в результате активации собственной флоры. Например, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii — все они жители кишечника здоровых людей, однако в норме у них нет агрессивных свойств, и их доля в кишечнике совсем небольшая. В результате повреждения слизистой оболочки под действием цитостатиков, угнетения иммунитета в результате самой болезни и длительного применения антибиотиков, у этой вполне обычной флоры появляются мутации, позволяющие им противостоять антибиотикам.

202402132.jpgМикробиота здорового человека — это вселенная со своим балансом, законами и правилами. Когда в результате заболевания или химиотерапии повреждается слизистая, в кровь попадают те бактерии, которые не должны туда попадать. При остром миелоидном лейкозе инфекционные осложнения возникают в 90% случаев, при остром лимфобластном лейкозе, агрессивных лимфомах — в 50-60%, при множественной миеломе в 20-30%. Фактически нет ни одного гематологического заболевания, при котором мы не столкнулись бы на том или ином этапе лечения с инфекцией. Эффективное лечение гематологического заболевания возможно только при адекватной сопроводительной терапии инфекционных осложнений, и не просто эмпирически, а на основе четкого мониторинга и прецизионной диагностики инфекций.

— Инфекционные осложнения возникают только при онкологических заболеваниях крови?

Нет. К сожалению, при некоторых так называемых «доброкачественных» неопухолевых заболеваниях системы крови пациенты нуждаются в проведении иммуносупрессивной терапии. Например, при иммунной тромбоцитопении под воздействием антител разрушаются собственные тромбоциты, при иммунной гемолитической анемии - красные кровяные клетки - эритроциты. Мы должны подавлять этот патологический процесс, чтобы организм не разрушал собственные клетки, но в результате нашего воздействия страдает, и защитная функция организма и как следствие возникают инфекции.

— Как врачи отслеживают возможные инфекционные осложнения?

Мы не просто наблюдаем, как повышается температура тела и появляется клиническая симптоматика. Идет жесткий мониторинг состояния пациента с помощью лабораторных (бактериологические исследования) и инструментальных (компьютерная томография, ультразвуковая диагностика, бронхоскопия и т.д.) методов. Мы всегда стараемся верифицировать микроорганизм, который вызвал инфекцию. Отслеживаем определенные маркёры в крови, которые свидетельствуют о наличии инфекций, делаем регулярные посевы крови, мочи и других биологических жидкостей организма, оцениваем колонизацию кишечника и зева теми или иными видами бактерий. Некоторые из них очень опасны и уже несут гены резистентности к современным антибиотикам. Если мы находим такую флору у пациента в начале лечения, мы можем просчитать вероятность осложнений и выстроить правильную стратегию лечения.

— Как часто в вашей практике встречаются инфекционные осложнения, вызванные устойчивой к антибиотикам флорой?

Благодаря работе микробиологической службы, в нашем центре это событие довольно редкое. Подавляющее большинство рефрактерной, то есть устойчивой к антибиотикам флоры, встречается у пациентов, которые прибывают к нам из других медицинских учреждений. В случае упорного течения лейкемии или апластической анемии, когда пациенты длительно получают антибиотики, у них может появиться эта резистентная флора, но такие случаи редки, чаще мы имеем дело с «завезенной» резистентной флорой.

— Откуда берутся антибиотикорезистентные штаммы?

202402133.jpgВ результате постоянного применения антибиотиков микроорганизмы приобретают свойства, которые позволяют им выживать под нашим антибиотическим давлением. Изменяется их генетический аппарат, появляются ферменты, которые позволяют им уходить от воздействия антибиотиков. В силу особенностей заболеваний системы крови иммунная система не способна взять под контроль устойчивые штаммы бактерий, и инфекция продолжает развиваться. Чтобы ее излечить, нужно изучать механизмы резистентности и грамотно использовать антибиотики.

Свой вклад в антибиотикорезистентность вносит доступность и бесконтрольное применение антибиотиков за пределами лечебных учреждений, широкое применение антибиотиков в сельском хозяйстве.

— Может ли человек после выписки из стационара заразить своих родных и близких опасными штаммами бактерий?

Во внешней среде приобрести резистентные штаммы бактерий практически невозможно. Эта флора опасна именно для распространения внутрибольничных инфекций в медицинских организациях. Устойчивые к антибиотикам бактерии могут жить на раковинах, кранах, унитазах, во влажной среде и при отсутствии правильно организованной уборки помещений могут попадать к пациентам, не имеющим таких штаммов.

— Какие существуют меры профилактики внутрибольничных инфекций?

При соблюдении обычных санитарных норм, проведении ежедневной или двукратной ежедневной уборки, а также при наличии микробиологического мониторинга, передача опасных инфекций будет сильно ограничена. Для этого медицинский персонал и пациенты должны соблюдать жесткие санитарные нормы, включающие сбор эпидемиологического анамнеза, санацию хронических очагов инфекции, соблюдение гигиены рук, текущую дезинфекцию и другие. Это большая санитарно-эпидемиологическая работа главных врачей, руководителей отделений реанимацией, клинических фармакологов, эпидемиологов, микробиологической службы. И это не только проведение мониторинга чувствительности выделенных микроорганизмов, но молекулярно-биологических, генетических исследований, секвенирования опасных штаммов.

202402134.jpgЕсли человек уже колонизирован, вытравить резистентную флору очень сложно. Это определенный маркер неблагополучия пациента. Значит, он тяжело болел, длительное время получал антибиотики, у него ослаблена иммунная система. В случаях выявления резистентной флоры эпидемиологическая служба лечебного учреждения должна провести ряд внеплановых санитарно-эпидемиологических мероприятий, направленных на предупреждение распространения опасных штаммов внутри учреждения: изолировать пациента с резистентной флорой в отдельный бокс, провести внеочередную уборку палаты и дезифекцию постельных принадлежностей. В экстремальных случаях может использоваться трансплантация здоровой микробиоты, бактериофаги. Существуют диетические рекомендации, если регулярно использовать сбалансированный набор кисломолочных продуктов, то нормальная кишечная микрофлора может минимизировать вред от этих бактерий.

— Почему гематологической клинике необходима микробиологическая служба?

У нас особые больные, 270 коек, на которых проходят лечение пациенты с заболеваниями системы крови разной природы, доброкачественными и злокачественными. Мы «отбираем» самых тяжелых больных и самые серьезные ситуации, проводим хирургические вмешательства больным с гемофилией, делаем протезирование суставов, лечим тяжелые иммунные конфликты, используем длительную иммуносупрессивную терапию, и без службы микробиологического мониторинга, грамотного, координированного назначения антибиотиков, мы просто не выживем.

Служба выстраивает санитарные кордоны, мониторирует благополучие в отделениях, делает анализы пациентам, и не только тем, у которых развилось инфекционное осложнение, но и при первичной госпитализации мы тестируем пациентов на наличие той или иной флоры в кишечнике. Исследование микрофлоры слизистой оболочки зева и прямой кишки — это обязательное исследование для тех, кто будет проходить лечение цитостатическими или иммуносупрессивными препаратами, кому планируется большое оперативное вмешательство. Существуют разные протоколы антибиотикотерапии для пациентов с нормальными или сниженными лейкоцитами, для пациентов, которые поступили с инфекцией или для тех, кто заболел в ходе лечения. У нас есть ключевой показатель для пациентов, которые проходят цитостатическое лечение от опухоли системы крови - ранняя летальность. В результате присутствия опухоли и цитостатического лечения происходит снижение лейкоцитов и глубочайшее подавление иммунной системы. В период восстановления после терапии, от трех недель до 1,5 месяцев, и иногда дольше, могут развиться фатальные инфекции. При отсутствии микробиологической службы ранняя летальность в течение двух месяцев может составлять 25%, а у нас в центре не превышает 5%. Мы четко следуем протоколам диагностических процедур, обязательно выполняем верификацию патогена, вызвавшего инфекцию, куда бы он не «залез». Если есть пневмония и нет ответа на антибиотики в течение 2 дней, пациенту обязательно выполняется бронхоальвеолярный лаваж, если где-то еще очаг, мы выполним посев, сделаем биопсию, проведем бактериологические исследования и посмотрим есть ли рост бактериальных культур. Спектр анализируемых инфекций гигантский. Это не только бактерии, это и грибковые и вирусные инфекции, причем самые редкие (пневмоцисты, криптококки, легионеллы, аспергиллы, мукормицеты, кандиды всех видов).

Микробиологическая служба НМИЦ гематологии изучает штаммы опасных микроорганизмов, о которых идет речь, которые выделены из крови и иных биологических жидкостей, то есть однозначно те, которые вызвали инфекцию. Это большая научная работа в рамках госзадания, выходят статьи и защищаются патенты.

— Если у пациента обнаруживается инфекция, вызванная устойчивыми штаммами, какие дальнейшие шаги?

Пока есть инфекция, вызванная резистентными штаммами, единственный способ — это грамотная модификация антибиотикотерапии. У нас есть препараты, которые мы можем использовать в случае выявления полирезистентных грамотрицательных бактерий. Антибиотики подбираются в зависимости от того, какие гены резистентности у этих бактерий есть, какие они продуцируют ферменты. Если это сериновые карбапенемазы, назначают один антибиотик, если металлопротеиназы, то другой. К сожалению, арсенал не очень большой. Если сохраняется хотя бы небольшая чувствительность, можем увеличить дозу стандартных карбапенемов, добавить к ним антибиотик из другой группы. Это кропотливая работа. Бывает, бактерия продуцирует два вида ферментов, или пациент имеет два резистентных штамма, все это отслеживается, и в большинстве случаев мы имеем успех при грамотно назначенной терапии. Но эти штаммы потому и называются угрожающими, что процент летальности от них намного выше, чем от не резистентных бактерий.

— Бывает ли, что антибиотики из группы резерва не работают?

Иногда пациент получает весь возможный арсенал антибиотиков, а эффекта все равно нет. Потому и встала проблема антибиотикорезистентности. У пациента в тяжелом состоянии на фоне длительной неэффективной антибиотикотерапии как снежный ком нарастают другие опасные инфекции - грибковые, и уже требуется их диагностика, назначение противогрибковых препаратов. Очень часто течение тяжелых инфекционных эпизодов, сначала бактериальных, потом грибковых, осложняется реактивацией вирусных инфекций, все это может привести к летальному исходу. Однако если пациент в ремиссии, восстановил показатели крови, есть гранулоциты, то шансы увеличиваются.

— Можно ли ожидать, что эта «гонка на выживание», противостояние патогенных бактерий и новых методов борьбы с ними когда-нибудь закончится?

С момента появления пенициллина создано огромное количество новых антибиотиков, но я не уверена, что эта борьба закончится. Микроорганизмы постоянно развиваются, рано или поздно появятся штаммы, рефрактерные к тем антибиотикам, которые используются сейчас. Это вопрос времени. Это эволюция. Вирус гриппа тоже все время мутирует, с бактериями то же самое. Пока есть жизнь, борьба будет продолжаться.


Форма обратной связи для пациентов

Данная форма не предназначена для записи на консультацию, не предназначена для заочной консультации.

ЗАПИСЬ на консультацию осуществляется ТОЛЬКО ПО ТЕЛЕФОНАМ:

+7 (800) 775-05-82 и +7 (495) 612-45-51 (пн—пт: с 8:00 до 16:45)

Заочная консультация не осуществляется. Консультация пациентов производится только очно при личном посещении пациента. Медицинское заключение выдается только на основании очной консультации.

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.

Форма обратной связи для доноров

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.

Форма обратной связи в приемную комиссию

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.

Форма обратной связи - Директору

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.

Сообщение о факте коррупции

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.

Сообщение в пресс-службу

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.

Сообщение в ВЕБ-поддержку

Форма предназначена для комментариев о функционировании официального сайта НМИЦ гематологии

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.

Отзыв

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.

Запрос медицинских документов

Форма предназначена только для отправки заявки на выдачу медицинских заключений, справок, выписок и других медицинских документов пациентов, прошедших очное медицинское обследование.

Заочная консультация не осуществляется. Медицинское заключение выдается только на основании очной консультации.

Без прикрепленного заявления, паспорта и документа, подтверждающего статус законного представителя, форма обратной связи не может быть отправлена.

Подробнее о порядке выдачи медицинских документов и их копий

Скачать бланк заявления

Прикрепить файлы (размер каждого файла до 4 Мб) (без прикрепленных документов форма обратной связи не может быть отправлена)

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.

Форма обратной связи для иностранных граждан

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.

Форма обратной связи для предварительной записи на приём врача-гематолога (для граждан рф)

Здравствуйте.

Спасибо, что выбрали ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России.

Для оформления предварительной записи на очную консультацию врача-гематолога пожалуйста заполните все нижеследующие поля:

Для записи на очную консультацию по ОМС пациенту необходимо иметь направление по форме № 057/у-04 в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России на консультацию к врачу-гематологу (направление выдаёт врач-гематолог/онколог из поликлиники по месту прикрепления);

При отсутствии направления, Вы можете продолжить заполнение формы для согласования даты платного приёма.

* Для записи на консультацию иностранного гражданина
пройдите по ссылке

Поля, отмеченные * , обязательны для заполнения

Отправляя сообщение, вы соглашаетесь на обработку персональных данных и принимаете политику конфиденциальности

Запрос медицинских документов - Тест

Форма предназначена только для отправки заявки на выдачу медицинских заключений, справок, выписок и других медицинских документов пациентов, прошедших очное медицинское обследование.

Заочная консультация не осуществляется. Медицинское заключение выдается только на основании очной консультации.

Без прикрепленного заявления, паспорта и документа, подтверждающего статус законного представителя, форма обратной связи не может быть отправлена.

Подробнее о порядке выдачи медицинских документов и их копий

Скачать бланк заявления

Прикрепить файлы (размер каждого файла до 4 Мб) (без прикрепленных документов форма обратной связи не может быть отправлена)

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.

Тестовая форма

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.

Тестовая форма - Отзыв

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.