По данным ВОЗ, устойчивость микроорганизмов к антибиотикам представляет серьезную угрозу и может затронуть любого человека, в любом возрасте и в любой стране. В чем опасность антибиотикорезистентности для пациентов с заболеваниями системы крови? Рассказывает генеральный директор Национального медицинского исследовательского центра (НМИЦ) гематологии Минздрава России, врач-гематолог, доктор медицинских наук Елена Паровичникова.
В гематологии вопрос развития инфекционных осложнений является ключевым. Многие заболевания системы крови, как опухолевые (лейкемия, лимфомы), так и неопухолевые (например, апластическая анемия) связаны с нарушением функции костного мозга и вырабатываемых в нем клеток крови. В результате мы сталкиваемся с ситуацией, когда лейкоцитов очень мало или много, но они не работают. Лечение цитостатическими или иммуносупрессивными препаратами, без которых в этом случае не обойтись, тоже вносит свой вклад в подавление иммунитета. Все это создает условия для возникновения инфекций.
— Эти инфекции вызываются какими-то особенными микроорганизмами?
Нет, чаще всего это эндогенные инфекции, то есть те, которые возникают в результате активации собственной флоры. Например, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii — все они жители кишечника здоровых людей, однако в норме у них нет агрессивных свойств, и их доля в кишечнике совсем небольшая. В результате повреждения слизистой оболочки под действием цитостатиков, угнетения иммунитета в результате самой болезни и длительного применения антибиотиков, у этой вполне обычной флоры появляются мутации, позволяющие им противостоять антибиотикам.
Микробиота здорового человека — это вселенная со своим балансом, законами и правилами. Когда в результате заболевания или химиотерапии повреждается слизистая, в кровь попадают те бактерии, которые не должны туда попадать. При остром миелоидном лейкозе инфекционные осложнения возникают в 90% случаев, при остром лимфобластном лейкозе, агрессивных лимфомах — в 50-60%, при множественной миеломе в 20-30%. Фактически нет ни одного гематологического заболевания, при котором мы не столкнулись бы на том или ином этапе лечения с инфекцией. Эффективное лечение гематологического заболевания возможно только при адекватной сопроводительной терапии инфекционных осложнений, и не просто эмпирически, а на основе четкого мониторинга и прецизионной диагностики инфекций.
— Инфекционные осложнения возникают только при онкологических заболеваниях крови?
Нет. К сожалению, при некоторых так называемых «доброкачественных» неопухолевых заболеваниях системы крови пациенты нуждаются в проведении иммуносупрессивной терапии. Например, при иммунной тромбоцитопении под воздействием антител разрушаются собственные тромбоциты, при иммунной гемолитической анемии - красные кровяные клетки - эритроциты. Мы должны подавлять этот патологический процесс, чтобы организм не разрушал собственные клетки, но в результате нашего воздействия страдает, и защитная функция организма и как следствие возникают инфекции.
— Как врачи отслеживают возможные инфекционные осложнения?
Мы не просто наблюдаем, как повышается температура тела и появляется клиническая симптоматика. Идет жесткий мониторинг состояния пациента с помощью лабораторных (бактериологические исследования) и инструментальных (компьютерная томография, ультразвуковая диагностика, бронхоскопия и т.д.) методов. Мы всегда стараемся верифицировать микроорганизм, который вызвал инфекцию. Отслеживаем определенные маркёры в крови, которые свидетельствуют о наличии инфекций, делаем регулярные посевы крови, мочи и других биологических жидкостей организма, оцениваем колонизацию кишечника и зева теми или иными видами бактерий. Некоторые из них очень опасны и уже несут гены резистентности к современным антибиотикам. Если мы находим такую флору у пациента в начале лечения, мы можем просчитать вероятность осложнений и выстроить правильную стратегию лечения.
— Как часто в вашей практике встречаются инфекционные осложнения, вызванные устойчивой к антибиотикам флорой?
Благодаря работе микробиологической службы, в нашем центре это событие довольно редкое. Подавляющее большинство рефрактерной, то есть устойчивой к антибиотикам флоры, встречается у пациентов, которые прибывают к нам из других медицинских учреждений. В случае упорного течения лейкемии или апластической анемии, когда пациенты длительно получают антибиотики, у них может появиться эта резистентная флора, но такие случаи редки, чаще мы имеем дело с «завезенной» резистентной флорой.
— Откуда берутся антибиотикорезистентные штаммы?
В результате постоянного применения антибиотиков микроорганизмы приобретают свойства, которые позволяют им выживать под нашим антибиотическим давлением. Изменяется их генетический аппарат, появляются ферменты, которые позволяют им уходить от воздействия антибиотиков. В силу особенностей заболеваний системы крови иммунная система не способна взять под контроль устойчивые штаммы бактерий, и инфекция продолжает развиваться. Чтобы ее излечить, нужно изучать механизмы резистентности и грамотно использовать антибиотики.
Свой вклад в антибиотикорезистентность вносит доступность и бесконтрольное применение антибиотиков за пределами лечебных учреждений, широкое применение антибиотиков в сельском хозяйстве.
— Может ли человек после выписки из стационара заразить своих родных и близких опасными штаммами бактерий?
Во внешней среде приобрести резистентные штаммы бактерий практически невозможно. Эта флора опасна именно для распространения внутрибольничных инфекций в медицинских организациях. Устойчивые к антибиотикам бактерии могут жить на раковинах, кранах, унитазах, во влажной среде и при отсутствии правильно организованной уборки помещений могут попадать к пациентам, не имеющим таких штаммов.
— Какие существуют меры профилактики внутрибольничных инфекций?
При соблюдении обычных санитарных норм, проведении ежедневной или двукратной ежедневной уборки, а также при наличии микробиологического мониторинга, передача опасных инфекций будет сильно ограничена. Для этого медицинский персонал и пациенты должны соблюдать жесткие санитарные нормы, включающие сбор эпидемиологического анамнеза, санацию хронических очагов инфекции, соблюдение гигиены рук, текущую дезинфекцию и другие. Это большая санитарно-эпидемиологическая работа главных врачей, руководителей отделений реанимацией, клинических фармакологов, эпидемиологов, микробиологической службы. И это не только проведение мониторинга чувствительности выделенных микроорганизмов, но молекулярно-биологических, генетических исследований, секвенирования опасных штаммов.
Если человек уже колонизирован, вытравить резистентную флору очень сложно. Это определенный маркер неблагополучия пациента. Значит, он тяжело болел, длительное время получал антибиотики, у него ослаблена иммунная система. В случаях выявления резистентной флоры эпидемиологическая служба лечебного учреждения должна провести ряд внеплановых санитарно-эпидемиологических мероприятий, направленных на предупреждение распространения опасных штаммов внутри учреждения: изолировать пациента с резистентной флорой в отдельный бокс, провести внеочередную уборку палаты и дезифекцию постельных принадлежностей. В экстремальных случаях может использоваться трансплантация здоровой микробиоты, бактериофаги. Существуют диетические рекомендации, если регулярно использовать сбалансированный набор кисломолочных продуктов, то нормальная кишечная микрофлора может минимизировать вред от этих бактерий.
— Почему гематологической клинике необходима микробиологическая служба?
У нас особые больные, 270 коек, на которых проходят лечение пациенты с заболеваниями системы крови разной природы, доброкачественными и злокачественными. Мы «отбираем» самых тяжелых больных и самые серьезные ситуации, проводим хирургические вмешательства больным с гемофилией, делаем протезирование суставов, лечим тяжелые иммунные конфликты, используем длительную иммуносупрессивную терапию, и без службы микробиологического мониторинга, грамотного, координированного назначения антибиотиков, мы просто не выживем.
Служба выстраивает санитарные кордоны, мониторирует благополучие в отделениях, делает анализы пациентам, и не только тем, у которых развилось инфекционное осложнение, но и при первичной госпитализации мы тестируем пациентов на наличие той или иной флоры в кишечнике. Исследование микрофлоры слизистой оболочки зева и прямой кишки — это обязательное исследование для тех, кто будет проходить лечение цитостатическими или иммуносупрессивными препаратами, кому планируется большое оперативное вмешательство. Существуют разные протоколы антибиотикотерапии для пациентов с нормальными или сниженными лейкоцитами, для пациентов, которые поступили с инфекцией или для тех, кто заболел в ходе лечения. У нас есть ключевой показатель для пациентов, которые проходят цитостатическое лечение от опухоли системы крови - ранняя летальность. В результате присутствия опухоли и цитостатического лечения происходит снижение лейкоцитов и глубочайшее подавление иммунной системы. В период восстановления после терапии, от трех недель до 1,5 месяцев, и иногда дольше, могут развиться фатальные инфекции. При отсутствии микробиологической службы ранняя летальность в течение двух месяцев может составлять 25%, а у нас в центре не превышает 5%. Мы четко следуем протоколам диагностических процедур, обязательно выполняем верификацию патогена, вызвавшего инфекцию, куда бы он не «залез». Если есть пневмония и нет ответа на антибиотики в течение 2 дней, пациенту обязательно выполняется бронхоальвеолярный лаваж, если где-то еще очаг, мы выполним посев, сделаем биопсию, проведем бактериологические исследования и посмотрим есть ли рост бактериальных культур. Спектр анализируемых инфекций гигантский. Это не только бактерии, это и грибковые и вирусные инфекции, причем самые редкие (пневмоцисты, криптококки, легионеллы, аспергиллы, мукормицеты, кандиды всех видов).
Микробиологическая служба НМИЦ гематологии изучает штаммы опасных микроорганизмов, о которых идет речь, которые выделены из крови и иных биологических жидкостей, то есть однозначно те, которые вызвали инфекцию. Это большая научная работа в рамках госзадания, выходят статьи и защищаются патенты.
— Если у пациента обнаруживается инфекция, вызванная устойчивыми штаммами, какие дальнейшие шаги?
Пока есть инфекция, вызванная резистентными штаммами, единственный способ — это грамотная модификация антибиотикотерапии. У нас есть препараты, которые мы можем использовать в случае выявления полирезистентных грамотрицательных бактерий. Антибиотики подбираются в зависимости от того, какие гены резистентности у этих бактерий есть, какие они продуцируют ферменты. Если это сериновые карбапенемазы, назначают один антибиотик, если металлопротеиназы, то другой. К сожалению, арсенал не очень большой. Если сохраняется хотя бы небольшая чувствительность, можем увеличить дозу стандартных карбапенемов, добавить к ним антибиотик из другой группы. Это кропотливая работа. Бывает, бактерия продуцирует два вида ферментов, или пациент имеет два резистентных штамма, все это отслеживается, и в большинстве случаев мы имеем успех при грамотно назначенной терапии. Но эти штаммы потому и называются угрожающими, что процент летальности от них намного выше, чем от не резистентных бактерий.
— Бывает ли, что антибиотики из группы резерва не работают?
Иногда пациент получает весь возможный арсенал антибиотиков, а эффекта все равно нет. Потому и встала проблема антибиотикорезистентности. У пациента в тяжелом состоянии на фоне длительной неэффективной антибиотикотерапии как снежный ком нарастают другие опасные инфекции - грибковые, и уже требуется их диагностика, назначение противогрибковых препаратов. Очень часто течение тяжелых инфекционных эпизодов, сначала бактериальных, потом грибковых, осложняется реактивацией вирусных инфекций, все это может привести к летальному исходу. Однако если пациент в ремиссии, восстановил показатели крови, есть гранулоциты, то шансы увеличиваются.
— Можно ли ожидать, что эта «гонка на выживание», противостояние патогенных бактерий и новых методов борьбы с ними когда-нибудь закончится?
С момента появления пенициллина создано огромное количество новых антибиотиков, но я не уверена, что эта борьба закончится. Микроорганизмы постоянно развиваются, рано или поздно появятся штаммы, рефрактерные к тем антибиотикам, которые используются сейчас. Это вопрос времени. Это эволюция. Вирус гриппа тоже все время мутирует, с бактериями то же самое. Пока есть жизнь, борьба будет продолжаться.
