На IX Всероссийском конгрессе онкопациентов врачи-гематологи Яна Мангасарова и Нелли Габеева рассказали о том, что такое CAR-T-терапия, как она работает и какие осложнения может вызвать.
Заведующая отделением химиотерапии лимфатических опухолей НМИЦ гематологии Минздрава России, кандидат медицинских наук Яна Константиновна Мангасарова представила доклад «Клеточная терапия лимфом».
Лимфомы — большая группа опухолей лимфатической ткани разной степени злокачественности. Лимфомы развиваются из Т- и В-лимфоцитов, которые в норме должны защищать организм от опухоли, но из-за генетических ошибок при делении клеток они сами становятся опухолью. На развитие лимфомы не влияет стресс, беременность , питание , образ жизни и наследственность.
Лимфомы разделяют на ходжкинские и неходжкинские (по наличию специфических клеток в лимфатической ткани), агрессивные и индолентные (по характеру течения). Лимфомы не имеют специфических симптомов и могут иметь любую локализацию. Основной целью лечения лимфом является полная ремиссия.
В последние годы гематологи все больше отходят от единого стандарта лечения и переходят к риск-адаптированной терапии в зависимости от риска прогрессирования заболевания. В зависимости от группы риска пациентам назначают стандартную или интенсивную химиотерапию. К сожалению, в некоторых случаях достичь ремиссии не удается или происходит рецидив заболевания. Как правило, при агресивной лимфоме вторая линия терапии показывает низкую эффективность, и тогда врачи обращаются к принципиально иному методу лечения — клеточной терапии.
К клеточной терапии относятся:
— Трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток. Донором гемопоэтических (то есть кроветворных) стволовых клеток при этом виде терапии является сам пациент. После подготовительного этапа у пациента забирают кроветворные стволовые клетки и замораживают их в криобанке. Затем проводится химиотерапия и клетки возвращаются пациенту. Ориентировочно на 14 день происходит приживление и восстанавливается собственное кроветворение. Какправило, этот метод используется при первом рецидиве, крайне редко — в первой линии терапии у пациентов из группы высокого риска.
— Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток. Этот вид терапии требует участия донора. В остальном этот вид терапии схож с аутологичной трансплантацией, однако связан с необходимостью длительной иммуносупрессивной терапии.
— CAR-T-терапия (от англ. chimeric antigen receptor to T-cells) — инновационный метод клеточной терапии, при котором собственные Т-лимфоциты (иммунные клетки) пациента модифицируются путем присоединения к ним искусственно созданного рецептора, нацеленного на уничтожение определенного типа опухолевых клеток.
Т-лимфоциты пациента извлекают с помощью лейкоцитофереза, модифицируют в лабораторных условиях, размножают и вводят обратно пациенту. CAR-T-клетки сами находят и уничтожают опухоль. Перед введением CAR—клеток пациенту проводится деплеция — курс химиотерапии, направленный на снижение активности оставшихся «обычных» Т-клеток, чтобы в дальнейшем они не отторгали модифицированные клетки. Введение CAR-T-клеток проводится однократно в условиях отделения интенсивной терапии. CAR-T-клетки циркулируют в организме пациента длительное время. Врачи отслеживают их активность и контролируют состояние пациента.
CAR-T-терапия показывает высокую эффективность, однако имеет ряд ограничений: токсичность, высокая стоимость, сложность технологии, до недавнего времени — недостатки правового регулирования. При этом CAR-T-терапия дает надежду тем больным, для которых химиотерапия оказалась неэффективной.
Врач-гематолог отделения химиотерапии лимфом НМИЦ гематологии Минздрава России, кандидат медицинских наук Нелли Габеева представила доклад «Побочные явления при проведении CAR-T-терапии».
В последние годы много говорят о блестящих результатах CAR-T-терапии, и это правда. Но у этой медали есть и обратная сторона. На первый взгляд, нет ничего опасного в том, чтобы взять собственные клетки пациента и усилить их функциональные возможности. Пациенту кажется, что химиотерапия — это тяжело, много осложнений, выпадают волосы. Побочные эффекты от CAR-T терапии, о которых обычно пишут, не выглядят страшными - температура, головная боль, кожные высыпания, — казалось бы, это можно потерпеть. Мы в своей практике имеем дело с осложнениями, сопровождающими CAR-T-терапию, самого широкого спектра — от незначительного повышения температуры до крайне тяжелого состояния. Часть этих осложнений требует лечения в реанимационном отделении.
Токсические эффекты CAR-T-терапии очень разнообразны. Мишенями повреждающего действия CAR-T-клеток могут быть любые органы и системы, как и при химиотерапии, и проявления могут быть очень тяжелыми.
— Синдром высвобождения цитокинов — системная воспалительная реакция. Самое часто встречающееся осложнение. Развивается в течение первых дней после введения препарата.
— Неврологическая токсичность – самое тяжелое и опасное осложнение. К счастью встречается редко.
— Повреждение непатогенных (здоровых) тканей. Множество здоровых клеток организма, которые несут на себе те же антигены, против которых задумывался CAR-Т продукт, становятся невольными мишенями.
— Тумор-лизис синдром развивается в результате быстрого распада опухоли. В качестве профилактики необходимо уменьшить объем опухоли до введения CAR-T с помощью химиотерапии.
— Аллергическая реакция на чужеродный антиген CAR-T-клетки.
— Острое повреждение почек.
— Метаболические нарушения.
— Инфекционные осложнения.
— И, наконец, теоретическая возможность развития вторичной опухоли из CAR-T-клеток.
Для оценки тяжести состояния и принятия решения о начале терапии существуют шкалы и оценочные таблицы от «не требуется лечение» до «требуется интенсивная терапия». Для определения вероятности развития тех или иных осложнений учитывают различные показатели: состояние пациента, стадия лимфомы, уровень интерлейкина 6, предыдущие этапы лечения, момент начала CAR-T-терапии и другие. Важны даже самые мелкие симптомы. Например, для оценки состояния нервной системы пациентам дают простые тесты, которые помогают определить ранние стадии осложнений и смягчить симптомы. Опытный врач обращает внимание на то, как пациент говорит, пишет, есть ли заторможенность.
К этим осложнениям надо быть готовыми и врачам, и пациентам. В течение нескольких месяцев после выписки пациент должен находится в пределах часа езды от гематологического центра.
На основании исследования 942 пациентов, получивших CAR-T-терапию, из восьми стран, потребность в интенсивной терапии составляет: для В-клеточной лимфомы 27,2% случаев применения CAR-T, для острого лимфобластного лейкоза 38,7%, для множественной миеломы 24,2%.
Изучение всех возможных осложнений и усовершенствование CAR-T-продукта продолжаются.
Полная запись лекций по этой ссылке: https://vk.com/video-131143144_456240580
Я.К. Мангасарова — 4.00.00
Н.Г. Габеева — 4.15.00
