24 октября в НМИЦ гематологии Минздрава России состоялось совещание Межрегионального Совета Национального гематологического общества по лабораторной диагностике опухолевых и неопухолевых заболеваний системы крови.
На мероприятии обсуждались актуальные вопросы диагностических критериев. В нем приняли участие “профессиональная элита” и ведущие эксперты в области молекулярной генетики, цитогенетики, морфологии, иммунофенотипирования и проточной цитометрии из федеральных центров, а также представители лабораторной службы субъектов Российской Федерации.
Открывая совещание, генеральный директор НМИЦ гематологии Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук Елена Паровичникова отметила, что, в отличие от множества конференций, где участвуют врачи-гематологи и онкологи, это совещание является фокусной встречей. Елена Николаевна подчеркнула важность совместного диалога и консолидации усилий участников межлабораторного взаимодействия.
«Мы хотим, чтобы лаборатории, вовлеченные в процесс диагностики и мониторинга эффективности лечения заболеваний системы крови, встречались как можно чаще. Мы – единая команда, своего рода лабораторная, гематологическая ноосфера, которая функционирует и мыслит одинаково. Наша сегодняшняя встреча мультинаправленная, где мы обсуждаем цитогенетические, морфологические, иммунофенотипические и молекулярные изменения у пациентов с гематологическими заболеваниями. Итогом нашей встречи должно стать резюме, своего рода резолюция наших дальнейших действий», – отметила Елена Паровичникова.
Руководитель лаборатории молекулярной генетики ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии», доктор биологических наук Ирина Мартынкевич также подчеркнула, что такие встречи дают возможность специалистам в области лабораторной диагностики комплексно и правильно подходить к диагностике пациентов на современном уровне.
«Это действительно очень важно. Каждый из нас, будь то морфолог, иммунолог или генетик, вносит свою лепту в понимание заболевания, прогноза и диагноза. Зачастую именно мы можем поставить ту самую точку в окончательном диагнозе нашего пациента. Очень важно говорить на одном языке и проводить диагностику по единым стандартам и алгоритмам», – отметила Ирина Мартынкевич.
«У нас уже было несколько мероприятий, часть из них в рамках межрегионального Совета, – подчеркнул заведующий лабораторией молекулярной биологии, иммунофенотипирования и патоморфологии Областной детской клинической больницы г. Екатеринбурга, доктор медицинских наук Григорий Цаур. – Мне кажется, это очень удачный опыт, когда мы обсуждаем не только наши победы, но и реальную клиническую ситуацию внутри лаборатории: какие есть проблемы и какие способы их решения. Я надеюсь, что такие мероприятия будут проходить чаще, и это даст нам возможность быстрее двигаться вперед в стандартизации и гармонизации наших исследований».
Заведующий лабораторией трансплантологии и молекулярной гематологии Института детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р. М. Горбачёвой, кандидат медицинских наук Ильдар Бархатов поблагодарил организаторов совещания за возможность вживую обсудить насущные проблемы, связанные с отсутствием реактивов, зарегистрированных наборов и прочими организационными моментами.
«Я надеюсь, что подобные мероприятия позволяют нам держать руку на пульсе и сделать так, чтобы результаты лабораторных исследований были сопоставимы с результатами, получаемыми из разных лабораторий», – отметил Ильдар Бархатов.
«Постараемся сделать все, чтобы обсуждение было продуктивным, – поделился старший научный сотрудник лаборатории генной и клеточной терапии Уральского Государственного Медицинского Университета, кандидат медицинских наук Александр Пономарев. – Я со своей стороны предоставлю данные центра качества, которые, возможно, найдут отклик у всех нас и послужат основой для живого обсуждения».
«Конференций действительно много, как научных, так и научно-практических, где мы, как правило, представляем свои достижения и делимся успехами. Однако в рамках такого совещания мы имеем возможность обсудить проблемы, которые не освещаются публично», – отметила заведующая лабораторией кариологии НМИЦ гематологии Минздрава России, кандидат медицинских наук Татьяна Обухова.
Участникам совещания предстояло решить ряд важнейших задач, касающихся современных достижений, нерешенных проблем и перспектив развития лабораторной диагностики в условиях ограниченного доступа к ресурсам. Красной нитью через все совещание проходила идея единой стандартизации исследований и заключений, проведение диагностических критериев к единому знаменателю.
По словам участников, эта мера назрела из-за масштабных различий как в алгоритмах проведения исследований, референсных значениях, использовании различных тест-систем, так и в оформлении бланков заключений.
Мероприятие проходило на двух площадках. Доклады звучали в конференц-зале, а в централизованной клинико-диагностической лаборатории под руководством заведующей лабораторией, кандидата медицинских наук Валентины Двирнык врачи-цитоморфологи из 14 региональных лабораторий обсуждали вопросы стандартизации заключений при диагностике острых миелоидных лейкозов, оттачивали свое мастерство у микроскопов.
«Сегодня встреча посвящена цитоморфологическому и цитохимическому анализу аспиратов костного мозга у пациентов с острым миелоидным лейкозом, включенных в российское многоцентровое рандомизированное исследование ОМЛ 2021. В нем принимают участие 14 медицинских организаций различных городов России. Есть много моментов, которые хотелось бы обсудить и привести к единому знаменателю. Речь идет не только о стандартизации алгоритма цитологической и цитохимической диагностики ОМЛ, но и о стандартизации оформления формализованного заключения. Я очень рада, что сегодня появилась возможность взаимодействия с региональными врачами-морфологами. Нас ждет рабочая программа с микроскопией препаратов костного мозга, где мы сможем детально обсудить все спорные вопросы», – отметила Валентина Двирнык.
Использование современных методов лабораторных исследований позволяет улучшить диагностику злокачественных заболеваний системы крови, а также проводить стратификацию рисков и индивидуализировать терапию. Именно поэтому так важно, чтобы исследования в разных лабораториях не были разрозненными.
На совещании было представлено девять докладов. Ведущие эксперты рассказали о роли мутаций в гене FLT3 при остром миелоидном лейкозе. Отмечено, что статус наличия мутаций в этом гене может меняться между постановкой диагноза и прогрессированием ОМЛ; подтверждение статуса при рецидиве может помочь в выборе таргетной стратегии лечения. Также были представлены результаты межлабораторных сличительных испытаний по молекулярным маркерам миелопролиферативных заболеваний.
Озвучены результаты разработки стандартов для мониторинга минимальной остаточной болезни и примеры из лабораторной практики по редким вариантам хронического миелолейкоза с помощью FISH диагностики.
На сегодня обязательным исследованием при острых лейкозах, миелодиспластических синдромах, хроническом миелолейкозе и хроническом лимфолейкозе, при возможности проведения специфической стимуляции опухолевых клеток, является кариотипирование или полногеномный анализ на уровне одной клетки. Об этом отметила в своем докладе заведующая лабораторией кариологии НМИЦ гематологии Минздрава России, к.м.н. Татьяна Обухова. Например, комплексный кариотип - наличие трех и более структурных или численных хромосомных аберраций - является свидетельством опухолевой прогрессии и фактором плохого прогноза. Клиническое значение количества аберраций в комплексном кариотипе зависит как от конкретного заболевания, так и от проводимого лечения.
Отмечено, что в каждой лаборатории есть свои нюансы в пробоподготовке, особенно при использовании разных стимуляторов деления клеток. Зачастую из-за этого результаты между лабораториями могут расходиться. В рамках совещания предложено сделать рассылку биообразцов по лабораториям, занимающимся диагностикой хронического лимфолейкоза, с целью анализа сопоставимости результатов. Все присутствующие эксперты выразили готовность участвовать в процессе межлабораторного взаимодействия.
Практически любое злокачественное заболевание системы крови крайне гетерогенно. Хронический миелолейкоз не является исключением. Большая группа пациентов достаточно долго не нуждается в лечении, другим необходима срочная терапия. В процессе заболевания возникают различные опухолевые изменения, возрастают рефрактерные заболевания. Об этом в рамках доклада «Исследование генов IGHV при ХЛЛ в России: вчера, сегодня, завтра» рассказала старший научный сотрудник лаборатории молекулярной гематологии, кандидат биологических наук Белла Бидерман. Перед врачами встает ряд вопросов: Какие препараты давать пациенту? Кому давать? И какая диагностика необходима, чтобы ответить на первые два вопроса.
«Исследование генов вариабельного региона тяжелой цепи иммуноглобулинов крайне важно для принятия клинических решений при ХЛЛ, – объяснила Белла Бидерман. – В начале этого года мы провели первый в России межлабораторный контроль качества определения мутационного статуса IGHV, в котором приняли участие 4 лаборатории. Не все прошло идеально, но все участники получили обратную связь, провели работу над ошибками и готовы к новым раундам тестирования».
Вторая часть совещания была отдельно посвящена иммунофенотипированию и проточной цитометрии. На сегодня во всем мире метод проточной цитометрии не стандартизован. Наши специалисты за счет совокупности имеющихся знаний и навыков, пытаются разработать методологические подходы и стандарты к заключениям.
Заведующая лабораторией иммунофенотипирования клеток крови и костного мозга, доктор медицинских наук Ирина Гальцева в своем докладе озвучила актуальные вопросы, связанные с диагностикой множественной миеломы и минимальной остаточной болезни методом проточной цитометрии.
«Диагноз множественная миелома требует комплексного подхода и проведения всех клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Первое требование – это присутствие в костном мозге 10 % и более клональных плазматических клеток. Чтобы знать патологию, нужно прекрасно знать норму. Диагностика множественной миеломы также заключается в том, что мы должны отселектировать моноклональную гаммапатию неясного генеза и симптоматическую множественную миелому. Иммунофенотипирование, конечно, вспомогательный метод, но уже по данным проточной цитометрии мы можем дать первые шаги по количеству этих аберрантных плазматических клеток. С помощью проточной цитометрии мы можем оценить качество материала, выявить примеси крови в аспирате костного мозга и избежать получения ложноотрицательных результатов, подтвердив валидность анализа доказательной математикой».
Были представлены и общие организационные моменты преаналитического этапа. Если в исследуемом материале менее 80 % жизнеспособных клеток, материал считается непригодным. Чтобы определить статус по минимальной остаточной болезни, должен быть очень высокий порог чувствительности. Для этого в пробирке необходимо просчитать 2 миллиона клеток. На сегодня оценка статуса минимальной остаточной болезни является ключевой точкой принятия решения о схеме или коррекции терапии.
Тему минимальной остаточной болезни при плазмоклеточных опухолях продолжила руководитель научного отдела лабораторной медицины и отделения лабораторной диагностики МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, доктор биологических наук Людмила Гривцова. Эксперт отметила, что значимость метода проточной цитометрии для диагноза множественной миеломы чрезвычайно высока, соответственно, чтобы получить верные данные, этот метод необходимо максимально гармонизировать и стандартизировать.
«Мы должны быть более тщательны в этом анализе, потому что пытаемся оценить эффект лечения при множественной миеломе с учетом глубины ответа и показателя минимальной остаточной болезни. Это очень важно, потому что минимальная остаточная болезнь становится одним из мощных прогностических факторов».
Чтобы понять, как обстоят дела в лабораториях и с какими трудностями сталкиваются специалисты, предложено принять участие в анкетировании на основе итальянского мультицентрового исследования. Анализ результатов даст объективное представление о текущем состоянии лабораторной диагностики в России. Вторым этапом будет рассылка биоматериалов по лабораториям для сравнительного анализа.
«Не начав с базиса, дальше двигаться не сможем. Каждая лаборатория убеждена, что делает исследования лучше, чем сосед», – отметила Людмила Гривцова.
Главная задача Совета – прийти к консенсусу и выработать методические рекомендации по всем видам исследований, чтобы результаты были валидными, и врачи-гематологи могли безмерно доверять тому, что выходит из лаборатории.В результате встречи будет опубликована резолюция, в которой эксперты наметят дальнейшее направление работы Совета и составят дорожную карту.
Многие присутствующие на совещании отметили, что проведение мероприятия такого уровня открывает новые возможности для взаимодействия специалистов в области лабораторной диагностики, способствует установлению и поддержанию ценных научных контактов и позволяет пересмотреть существующие подходы в работе. Цель – сделать так, чтобы все результаты, полученные в разных лабораториях, были сопоставимы.
