Врач-колопроктолог, кандидат медицинских наук Светлана Штыркова рассказала о колопроктологии как медицинской специальности, о преодолении чувства стыда при обращении с деликатной проблемой и вкладе хирургов гематологического направления в разработку стандартов оказания медицинской помощи.
Расскажите о своей специальности. Что такое колопроктология?
— Сам термин «колопроктология» происходит от латинских слов сolon и rectum. Сolon – это ободочная кишка, та часть толстой кишки, которая находится в брюшной полости. Rectum — прямая кишка. Таким образом, колопроктология — это наука о заболеваниях толстой и прямой кишки: воспалительных, опухолевых, врожденных и т.д.. Также к этой специальности относится так называемая общая проктология: геморрой, трещины, свищи, различные нагноительные заболевания перианальной области. Колопроктология — относительно молодая область медицины. Первая клиника колопроктологии святого Марка появилась в Великобритании в конце XIX века.
А что касается нашей страны, кого можно считать пионером в области колопроктологии?
— В нашей стране в 1950-е годы Александр Наумович Рыжих стал первыми из хирургов, кто организовал проктологические койки на базе больницы №67 (прим. ред. нынешнее название учреждения ГБУЗ г. Москвы ГКБ №67 им.Л.А. Ворохобова ДЗМ). За свою медицинскую карьеру он прошел путь от первых десяти коек до создания и строительства института проктологии. В настоящее время НМИЦ колопротологии носит имя А.Н. Рыжих и является ведущей медицинской организацией по данной специальности в России. Мне повезло, я начинала свое обучение именно в этом историческом отделении, где впервые появилась такая медицинская специальность. Мне довелось учиться у коллег, которые в свою очередь перенимали знания у самого Александра Наумовича.
Почему эта область хирургии важна при лечении заболеваний системы крови?
— Как сами гематологические заболевания, так и та терапия, которая проводится, в особенности при опухолях системы крови, часто приводит к обострению заболеваний желудочно-кишечного тракта. Диарея, запор, нарушение баланса микрофлоры толстой кишки — частые спутники противоопухолевого лечения. Неминуемо обостряются и заболевания анального канала. Кроме того, эти заболевания приобретают необычное течение, и имеют осложнения, несвойственные для пациентов из общей популяции. Например, анальные трещины у пациентов с заболеваниями системы крови могут быть «входными воротами» инфекции, вызывать воспаления мягких тканей промежности и даже быть причиной сепсиса. Геморроидальные кровотечения могут быть интенсивными из-за патологических изменений системы свертывания крови. Пациентами с опухолевыми заболеваниями системы крови, нужно заниматься особенно внимательно, так как подобные осложнения течения заболеваний анального канала могут препятствовать проведению противоопухолевого лечения.
При каких симптомах стоит обращаться к врачу-колопроктологу?
— Дело в том, что симптомы многих проктологических заболеваний сходны, они не специфичны. Поэтому стоит отметить факт, что «неважных» симптомов, на которые не нужно обращать внимания, практически не существует. Зуд и дискомфорт, боли и кровотечения, — все это может говорить, как о каком-то минимальном повреждении кожи анального канала, так и о более серьезной проблеме, которая требует вмешательства. Я рекомендую всем нашим пациентам консультироваться со специалистом-проктологом. Что касается пациентов, которые находятся у нас в стационаре, следует обязательно рассказывать о всех симптомах своему лечащему врачу- гематологу. Будет приглашен специалист для консультации, проблема будет вовремя выявлена, а это, как правило, является важнейшим фактором успешного лечения.
Как проходит прием у врача-колопроктолога?
— На приеме у колопроктолога важно узнать, на что жалуется пациент и как давно его беспокоит тот или иной дискомфорт, при каких обстоятельствах он возникает. Конечно, начинается все с дружелюбной беседы. Далее врачу нужно выяснить, не поражены ли ткани вокруг прямой кишки, в промежности. После беседы следует наружный осмотр. После этого существует необходимость выяснения состояния анального канала и прямой кишки. Производится пальцевое исследование. Естественно, мы заботимся о том, чтобы пациенту было комфортно, учитываем его самочувствие, избегаем возникновения болевых ощущений, при необходимости используем анестетики. Стараемся довести до сведения пациента необходимость того или иного действия. Такие простые, на первый взгляд, шаги позволяют наладить сотрудничество с пациентом, что важно для успешной диагностики и лечения.
Какие действия врача, если случай особый, требующий дополнительной тактичности?
— В случае возникновения жалоб на кровотечение или при необходимости исключить новообразование обязательным этапом диагностики является эндоскопический осмотр слизистой кишки. Он может проводится как ректоскопом (короткий инструмент, который позволяет осмотреть прямую кишку), так и колоноскопом, позволяющим осмотреть всю толстую кишку. Эти процедуры требуют предварительной подготовки и в ряде случаев производятся под внутривенной анестезией.
Как подготовится пациенту к приему у колопроктолога?
— Со стороны пациента конечно же немаловажным фактором является подготовка к беседе с врачом. Нужно четко сформулировать, что именно беспокоит, когда и при каких обстоятельствах начались ваши жалобы. Если есть результаты предыдущих обследований, консультации специалистов, возможно, диски с записью исследований, заключения колоноскопии, гистологических исследований, — все это может пригодится. Личная гигиена абсолютно необходима. Что касается очищения кишечника – такие мероприятия следует осуществлять только после встречи с врачом. Обусловлено это тем, что есть ряд заболеваний, при которых клизмы или прием слабительных могут быть опасны: вызывать кровотечения, воспалительные процессы, усиливать болевые ощущения.
С какими заболеваниями чаще всего приходится сталкиваться в своей практике?
— В силу специфики нашего Центра, поражения толстой кишки часто связаны с самим гематологическим заболеванием или терапией цитостатиками, проведение которой необходимо пациенту. Чаще всего в своей практике мы сталкиваемся с эрозивными колитами, проктитами, анальными трещинами, поражениями кожи анального канала, перианальной области. В следствие тяжелого иммунодефицита у наших пациентов нередки нагноительные заболевания - парапроктиты, свищи прямой кишки.
Как преодолеть чувство стеснения или стыда при первичном приеме у колопроктолога?
— Для того, чтобы преодолеть стеснение перед посещением колопроктолога, у меня есть один совет — полюбите себя. Скрывать, терпеть мучения, никому не говорить о проблеме, которая делает вашу жизнь невыносимой, согласитесь, это абсолютная нелюбовь к себе. Нужно понимать, что врач ни имеет ни пола, ни возраста, ни конфессии. Врач — специалист, который настроен на то, чтобы решить проблему пациента.
Можно ли на этом вопросе остановится подробнее?
— В своей практике я наблюдала не единожды такую ситуацию, когда действует так называемая «помощь друга». Случалось, приходишь в палату, осматриваешь одного пациента, а потом оказывается, что есть еще несколько человек желающих получить консультацию колопроктолога. Прийти на консультацию помогают коллеги, друзья, родные пациента.
Но есть же люди, которые без большого удовольствие рассказывают о своих деликатных проблемах?
— Да, конечно. Люди не стремятся рассказывать, что наблюдаются у проктолога, даже те, кто прошел успешное лечение. Нередко только сочувствие к страданиям кого-то из близких заставляет поделится таким «секретом». С другой стороны, часты случаи преуменьшения проблемы пациентом. Человек надеется, что пройдет, почитает интернет и сам разберется. Пациенту нужно выбросить такие мысли из головы, на практике выясняется, что заболевание усугубляется, становится запущенным.
Моральная поддержка, помощь друга, члена семьи, человека небезразличного нередко помогает преодолеть стеснение и заняться своим здоровьем.
Какие методы диагностики используются вами в ежедневной практике? Какие из них наиболее информативные?
— Сейчас есть много современных методов обследования. Прежде всего хочется сказать о магнитно-резонансной томографии (МРТ). Этот метод исследования позволяет увидеть все структуры малого таза: кости, мышцы, клетчаточные пространства и органы. МРТ дает возможность выявить новообразования, которые имеют крошечный размер — в несколько миллиметров, изучить мельчайшие подробности их структуры, определить их анатомическое расположение и характер. Стоит отметить, что этот вид исследования абсолютно безвреден для организма пациента. По мере облучения такая процедура сравнима с просмотром телевизора.
Второй метод диагностики, который необходим врачам-колопроктологам — эндоскопические исследования. Современные эндоскопы предоставляют потрясающие возможности для диагностики. В нашем Центре современное диагностическое оборудование, которые позволяет сделать детальные исследования толстой кишки, увидеть состояние слизистой кишки, наличие воспаления, эрозий, язв, определить источник кровотечения. Колоноскопия незаменимый метод диагностики новообразований толстой кишки. Благодаря применению узкого спектра света, специального окрашивания можно не только выявить новообразование, но увидеть сосудистый рисунок, структуру и достаточно достоверно определить его характер. Колоноскопия позволяет выполнить биопсию или удалить новообразование, если это возможно. Существует ряд лабораторных тестов, которые используют как скрининг, например, наличие скрытой крови в биоматериале или определение кальпротектина – маркера воспаления слизистой толстой кишки. Также существуют более специфические исследования на онкомаркёры, выделение патогенных микроорганизмов, которые вызывают те или иные заболевания. Специфические методы исследований проводятся при подозрении на определенное заболевание.
Оперативное вмешательство — крайняя мера?
— Нет, выбор лечения должен соответствовать диагнозу и стадии заболевания. Есть ситуации, когда консервативного лечения бывает достаточно, но также встречаются случаи, когда оперативное вмешательство является единственным эффективным способом решения проблемы.
В каких случаях можно обойтись малоинвазивной проктологией?
— Появление малоинвазивных методов в хирургии, в частности в колопроктологии, является следствием непрерывного развития медицинских технологий и стремления сделать лечение максимально комфортным. Современный тренд: скорая реабилитация пациентов, быстрое возвращение к обычной жизни и трудовой деятельности. Важно отметить, что малоинвазивные методы имеют свои ограничения. Многие из них эффективны только на ранних стадиях заболевания. Иногда их применение ограничено высокой частотой рецидивов. Нередко малоинвазивное лечение является многоэтапным и для достижения цели требуется время и терпение. Следует понимать, что «малоинвазивный метод» не означает «метод, у котором нет осложнений».
Что касается гематологических пациентов, малоинвазивная методология здесь — ценнейшая опция, потому что наших больных не всегда можно оперировать.
Можно и в этом вопросе попросить больше подробностей?
— Приведу пример, одна из частых причин для консультации у колопроктолога — геморроидальное кровотечение. Учитывая частое сочетание геморроидальной болезни и нарушения процесса свертываемости крови, которое присуще пациентам гематологического профиля, кровотечения могут быть интенсивными, консервативная терапия малоэффективной, а возможности для проведения операции ограниченными. В ряде случаев оперативное лечение можно успешно заменить малоинвазивной процедурой – склеротерапией геморроидальных узлов. Суть процедуры заключается в уменьшении кровотока в геморроидальном узле. Для этого в него вводят специальное вещество (склерозант), обеспечивающее полную облитерацию (перекрытие) просвета вен. Постепенно стенки вен спадаются, и ток крови по ним останавливается. Такая процедура выполняется в амбулаторных условиях, занимает несколько минут времени пациента, не имеет никакого реабилитационного периода и эффективно останавливает кровотечения.
Какая должна быть периодичность посещений пациента, если заболевание уже диагностировано?
— Периодичность плановых осмотров существует и необходима. Обычно мы осматриваем пациентов на разных этапах проведения химиотерапии, перед очередным курсом, перед трансплантацией костного мозга. Цель — оценить то состояние, в котором в настоящее время находится условное хроническое заболевание, помочь избежать обострения или, по крайней мере, моделировать дальнейшие ожидания от течения заболевания.
В России существует Ассоциация колопроктологов России, постоянным членом которой Вы являетесь. Какие перспективы развития в этой области медицины?
— Российская Ассоциация колопроктологов — общественная организация, в которую входят специалисты-колопроктологи со всей территории нашей большой страны. Председателем организации является академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Юрий Анатольевич Шелыгин. Она занимается научной и просветительской деятельностью среди специалистов в этой области медицины, предоставляет юридическую защиту, в тех случаях, когда это необходимо. Важнейший аспект участия в ассоциации — это возможность практического взаимодействия и обмена опытом.
Мы, хирурги НМИЦ гематологии Минздрава России, располагаем уникальным опытом, потому что работаем с очень специфичными пациентами, каждый клинический случай достаточно редкий. Далеко не каждый врач, проработав несколько десятков лет, встретит пациента с гемофилией. Не все врачи имеют опыт в лечении колопроктологических заболеваний у пациентов с лейкемией, и знают, какой тактики придерживаться при проведении программы химиотерапии. Для нас поделиться этой информацией — уникальная возможность, которой можно и нужно пользоваться.
Например, благодаря нашему взаимодействию в рамках этой ассоциации удалось внести новые стандарты медицинской помощи в лечении острого парапроктита. Дело в том, что у обычных пациентов это заболевание является абсолютным показанием для срочного оперативного лечения.
Но для значительной категории гематологических пациентов, у которых в следствие поражения костного мозга или химиотерапии критически снизилось количество лейкоцитов, операции безуспешны и крайне опасны. Для таких пациентов принципы лечения совершенно другие — более эффективной является антибактериальная терапия.
Этот стандарт в настоящее время зафиксирован в клинических рекомендациях Минздрава России и может служить ориентиром для коллег при выборе тактики лечения таких пациентов.
