Совершая полет в воздухе, пилот ориентируется на навигационные приборы, распложённые на приборной доске. При этом на авиагоризонт летчик смотрит в пять раз чаще. На приборе имеется силуэт самолета, а также изображение неба-земли с линией искусственного горизонта.
В гематологии с авиагоризонтом можно сравнить показатель минимальной остаточной болезни. Диагностика МОБ на раннем этапе терапии у пациентов с острыми лейкозами позволяет не только своевременно прогнозировать наступление рецидива, но и оценить чувствительность опухоли к химиотерапии и эффективность проводимого лечения.
Минимальная остаточная болезнь – это небольшое количество опухолевых клеток, остающихся после проведенной химиотерапии, негативно влияющих на прогноз. МОБ определяют современными лабораторными методами с высокой чувствительностью.
Для определения МОБ исследование проводят в полной ремиссии острого лейкоза. Когда происходит исчезновение как наблюдаемых симптомов заболевания, так и всех его признаков, определяемых в ходе стандартных лабораторных исследований.
Полная ремиссия характеризуется количеством бластных клеток, обнаруживаемых при исследовании пунктата костного мозга, менее 5 % при условии нормализации процесса развития и созревания клеток крови и отсутствии экстрамедуллярных лейкемических поражений.
О новых подходах в мониторинге минимальной остаточной болезни в борьбе с острыми лейкозами на конференции «Современные подходы к диагностике и лечению гематологических заболеваний» рассказала заведующая лабораторией иммунофенотипирования клеток крови и костного мозга, руководитель сектора иммунофенотипирования клеток крови и костного мозга НМИЦ гематологии» Минздрава России, д.м.н. Ирина Владимировна Гальцева.
Доказано, что отсутствие МОБ является наиболее благоприятным прогностическим вариантом полной ремиссии. Для контроля за минимальной остаточной болезнью применяются высокочувствительные методики, такие как полимеразная цепная реакция (ПЦР) многоцветная проточная цитофлюориметрия.
Метод полимеразная цепная реакция (ПЦР) стандартизирован. Однако применяется лишь в 45 % случаев ОМЛ для монитоинга МОБ. И в лаборатории обязательно должен быть исследован мутационный статус образца костного мозга, взятого до прохождения пациентом химиотерапевтического лечения.
Многоцветная проточная цитометрия (МПЦ) применяется практически в 100 % случаев для определения МОБ, однако нет стандартизации. Используются два подхода: классический, когда определяется лейкоз, ассоциированный иммунофенотип и новый метод пустых мест.
Ирина Владимировна особо подчеркнула, что для исследования МОБ необходимо использовать адекватное количество и качество костного мозга. Показаны примеры некачественных образцов: недостаточное количество материала, сильное разбавление периферической кровью, сгустки.
Значение МОБ и лабораторная чувствительность
Чувствительность метода определения МОБ может быть подсчитана в относительном выражении или процентном. Например, чувствительность 10-4 означает, что возможно определить наличие 1 опухолевой клетки среди 10 000 нормальных клеток. Именно такая чувствительность требуется в большинстве протоколов терапии острых лейкозов и используется в практике НМИЦ гематологии Минздрава России.
Клинический порог минимальной остаточной болезни – это порог, с помощью которого выносится заключение о наличии МОБ и определяется при минимизации ошибок ложно положительности и ложно отрицательности.
МОБ-негативность не означает, что у больного опухолевых клеток нет вообще, а означает, что при указанной чувствительности метода они не найдены в этом образце. Опухолевые клетки могут находится в организме, но в меньшем, чем чувствительность метода количестве.
Чувствительно не есть порог минимальной остаточной болезни
Клинический порог МОБ – это порог, с помощью которого выносится заключение о наличии МОБ и определяется при минимизации ошибок. Если результаты со значением чувствительности больше, чем клинически значимый порог МОБ, анализ будут считаться не верным. Определение порога и контрольных точек является актуальным для каждого протокола терапии.
Для адекватного выделения лейкозных клеток у пациентов с В-ОЛЛ при проточной цитометрии используется более чем 6 цветная панель и более чем 7 антител. Для определения Т-ОЛЛ - более чем 8-цветная панель и более чем 9 антител.
Недостаточное количество антител может привести к повышению риска получения ложно отрицательных и ложно положительных результатов.
Количественная оценка остаточных опухолевых клеток используется для стратификации больных на группы риска, отличающиеся по прогнозу развития рецидива. Порог позволяет разделять пациентов на группы с МОБ + и МОБ – статусом.
Стратегия определения минимальной остаточной болезни
В НМИЦ гематологии Минздрава России для определения минимально остаточной болезни у пациентов с острым лимфобластным лейкозом адаптирован 10-11-цветный анализ. Разработан алгоритм, с помощью которого специалисты могут выделять аномальные клетки среди В-клеточных предшественников, зрелых В-клеток, плазматических клеток в случае применения таргетной терапии моноклональными антителами анти-CD19 или анти-CD22.
«Найти «пустые места» при Т-ОЛЛ гораздо сложнее по сравнению с анализом при В-ОЛЛ. Рекомендуется анализировать каждую подозрительную популяцию, даже если она лежит в теоретически не в на «пустом месте». Опираться нужно и на одновременную экспрессию ICD3 в клетках, и CD3 поверхностную. Полноценная панель позволяет выделять аберантные клетки среди натуральных киллеров, зрелых Т-клеток, ранних Т-клеточных предшественников и т.д. Нужно анализировать каждую подозрительную популяцию», – рассказала Ирина Владимировна.
Контрольные точки – сигнальные индикаторы
С 2016 года в НМИЦ гематологии Минздрава России мониторинг МОБ проводится на протоколе «ОЛЛ-2016». Контрольные точки: 70, 133, 190 день терапии при отсутствии рецидива. 70 день – это ключевая точка, когда на основании результатов исследования МОБ врач принимает решение о продолжении заданного курса лечения или необходимости внесения изменений.
«По методу ретроспективной оценки безрецидивной выживаемости с учетом адекватной чувствительности и специфичности «ROC Survival» анализа мы обнаружили порог 10-4 степени, который нам позволяет разделять пациентов на МОБ + и МОБ – статус. Факторы, влияющие на прогноз, всегда должны оцениваться в рамках конкретных протоколов», - отметила Ирина Владимировна.
Представлен алгоритм мониторинга МОБ статуса на терапии по усовершенствованному протоколу «mОЛЛ 2016». Ключевой точкой также выступает 70 день терапии, где при положительном МОБ статусе пациенту назначается таргетная терапия. Повторная проверка минимальной остаточной болезни проводится на 133 и 190 день, а далее мониторинг раз в три месяца. Если МОБ не определяется, терапия завершается по протоколу с последующем контролем. Если на 133 день минимальная остаточная болезнь сохраняется, пациент рассматривается для выполнения трансплантации костного мозга с последующем контролем остаточных опухолевых клеток.
Представлен вес ошибок при мониторинге МОБ:
1. На этапе оценки химиочувствительности (индукция-консолидация) менее рискованно сделать ложноотрицательное заключение. За этим последует повторное исследование и продолжение химиотерапии. Ложноположительное заключение может стать причиной изменения терапии.
2. На этапе контроля ремиссии – менее рискованно сделать ложноположительное заключение. За этим последует повторное исследование через 2-3 недели. При ложноотрицательном заключение при наличии МОБ пропускается рецидив.
Подводя итоги Ирина Владимировна отметила, что МОБ статус является суррогатным маркером химиочувствительности и ответом на терапию. МОБ негативный статус на 70 и 133 день терапии имеет больше преимущества и меньшую вероятность развития рецидива.
