На открытии V школы для пациентов «Все о лимфомах», посвящённой рецидивам лимфомы Ходжкина, заведующий отделом лимфопролиферативных заболеваний, доктор медицинских наук Евгений Звонков отметил, что лимфома Ходжкина и раньше довольно успешно лечилась, но сегодня, благодаря усилиям, в том числе врачей и учёных НМИЦ гематологии Минздрава России, она стала практически полностью излечимой. В первой линии терапии регистрируется 97-98% полных излечений, аналогичные показатели наблюдаются и во второй линии терапии. В единичных случаях, когда рецидив развивается после третьей линии, применяется аллогенная трансплантация.
«Таким образом, лимфома Ходжкина — это диагноз, который не просто не является приговором, а подразумевает возможность полного излечения. Главное — назначить правильное химиотерапевтическое и сопроводительное лечение, найти контакт со своим врачом. И тогда шансы на полное выздоровление будут очень высокими», — подчеркнул Евгений Евгеньевич.
Великолепные результаты терапии лимфомы Ходжкина обусловлены прогрессом в развитии медицины, появлением новых препаратов и технологий, таких как трансплантация костного мозга. Об этом рассказала первый заместитель генерального директора НМИЦ гематологии Минздрава России, доктор медицинских наук Вера Троицкая.
«Хотелось бы подчеркнуть, что излечение той или иной болезни — это совместный труд врача, пациента и его семьи. Без настроя пациента на выздоровление врач не сможет достичь желаемого результата. Если пациент скажет «я умираю» и не будет бороться, то эффективность лечения будет ниже, чем у того, кто настроен на излечение и на долгую, счастливую жизнь. С нашей стороны мы делаем всё возможное, чтобы победить болезнь, и от Вас ждём таких же усилий», — отметила Вера Витальевна.
Считается, что лимфома Ходжкина является наиболее благоприятным вариантом среди всех лимфом, характеризуясь положительным течением и исходом. Однако, несмотря на это, рецидивы все же случаются. Об этом в своем выступлении отметила врач-гематолог отделения химиотерапии лимфатических опухолей с блоком трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток с дневным стационаром, кандидат медицинских наук Мадина Багова.
«Здесь очень важно понимать, что рецидив — это не приговор. Наиболее частые вопросы, которые задают пациенты: «Что приводит к развитию заболевания? Почему возникает рецидив, и можно ли его как-то предотвратить?» Я бы хотела привести аналогию с работой механических часов: когда неожиданно выходит из строя один элемент, происходит сбой в работе всей системы, и всё идет не так. Механизм развития лимфомы примерно такой же. Под воздействием генетической ошибки в здоровой клетке происходят изменения, которые в дальнейшем приводят к появлению опухолевых клеток. Эти клетки начинают активно делиться и размножаться, и в конечном итоге их становится так много, что появляются симптомы заболевания. Поэтому невозможно просто предугадать рецидив».
Эксперт отметила, что методов профилактики рецидивов в настоящее время не существует. Также был представлен алгоритм выявления рецидива и дальнейшая врачебная тактика, включая необходимость мобилизации стволовых клеток крови. Подробно был озвучен механизм действия препаратов, которые произвели революцию в лечении рецидивов лимфомы Ходжкина.Традиционным подходом в терапии рецидивов лимфомы Ходжкина, согласно международным и российским клиническим рекомендациям, является высокодозная химиотерапия с аутотрансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, то есть используются клетки самого пациента. Если у болезни наблюдается рефракторно-рецидивирующее течение, применяется аллогенная трансплантация с использованием донорских клеток. Этот вид лечения возможен только для молодых пациентов. Перед проведением аллогенной трансплантации пациент должен находиться в ремиссии.
«К сожалению, у нас пока нет возможности заглядывать в будущее, но я могу с уверенностью сказать, что терапия рецидива лимфомы Ходжкина не ограничивается лишь аллогенной трансплантацией и CAR-T-клеточной терапией. В настоящее время активно рассматриваются и разрабатываются методы терапии с использованием NK-клеток и фагоцитарных клеток. Также ведется работа над новыми классами препаратов, направленных на распознавание опухолевого микроокружения. Все эти новые методы находятся на стадии разработки, но мы надеемся, что вскоре сможем применять их в нашей практике. Наша основная задача сейчас — распутать этот запутанный клубок и выбрать наиболее подходящий путь терапии для каждого пациента», — отметила специалист.
Евгений Звонков подчеркнул, что лимфома Ходжкина — это отдельный вид лимфомы, который отличается от неходжкинских лимфом. Ее основная особенность заключается в малом количестве опухолевых клеток.
«Если посмотреть на гистологический препарат лимфоузла, можно увидеть, что микроокружение опухоли состоит из нормальных клеток, включая те, которые стремятся ее уничтожить, но по каким-то причинам не могут этого сделать. Мы долго размышляли, почему так происходит. Выяснилось, что опухолевые клетки выделяют специальные молекулы в виде шипов, которые мешают Т-лимфоцитам выполнять свою функцию. Ученые смогли создать специальные белковые молекулы-колпачки, которые «набрасываются» на эти шипы, позволяя Т-клеткам свободно атаковать и уничтожать опухоль. Этот феномен наблюдается в терапии лимфомы Ходжкина. В процессе химиотерапии мы убиваем опухолевые клетки, и эта комбинация приводит к излечению даже в случае рецидива. Если с помощью химиотерапии, специальных молекул и Т-клеток не удается уничтожить опухоль, мы привлекаем Т-клетки донора — это называется аллогенная трансплантация», — пояснил он.
В рамках школы был представлен видеоролик с участием пациентов, столкнувшихся с рецидивом лимфомы Ходжкина. Герои рассказали о своем пути, наглядно продемонстрировав, что рецидив — это не приговор.
Евгений Звонков отметил, что сто лет назад заболевание считалось неизлечимым. В самом начале врачи пытались хирургически удалять лимфоузлы, но они продолжали увеличиваться, и у пациентов наблюдались тяжелейшие исходы. Ситуация радикально изменилась за последние 15 лет — от 100% неизлечимого заболевания к 100% излечению. В новых протоколах, которые сейчас внедряются в нашем центре, химиотерапия и иммунотерапия заменили лучевую терапию. В настоящее время основной вектор в терапии лимфомы Ходжкина — это деэскалация, то есть поэтапный отказ от лучевой терапии и уменьшение количества курсов химиотерапии.
«Можно сказать, что лимфома Ходжкина — это бенефис терапии среди всех лимфом. Если исходно пациенту правильно была выбрана схема терапии и соблюдены все интервалы, тайминги и дозы, то вероятность полного излечения крайне высока», — поддержала коллегу Яна Мангасарова. «Естественно, существует первично рефрактерное течение заболевания, когда пациент не отвечает на химиотерапию. Это не всегда связано с тем, что «неправильно лечили», как иногда выражаются пациенты. Это связано с биологией опухоли. В нашем центре проводится много исследований на эту тему».
Выступая с докладом «Трансплантация стволовых клеток и особенности сопроводительной терапии», Яна Мангасарова, кандидат медицинских наук, заведующая отделением химиотерапии лимфатических опухолей с блоком трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток с дневным стационаром, врач-гематолог отметила, что рецидив у всех пациентов вызывает ужас.
«Этот ужас зачастую намного больше и страшнее, чем когда пациенту впервые устанавливается диагноз лимфомы. Пациент уже прошёл определённый этап, он знает, какие ощущения ему предстоит испытывать на химиотерапии. Он когда-то поверил в мечту о том, что никогда не вернётся к химиотерапии, и, к сожалению, ему снова придётся пройти этот путь».
Эксперт особое внимание уделила тому, что барьер для подтверждения диагноза наблюдается именно со стороны пациентов. Они аргументируют это тем, что два-три года назад им уже был установлен диагноз лимфомы Ходжкина, и, по их мнению, ничего другого быть не может.
«Это неправильно. Диагноз всегда необходимо подтверждать. Он может быть пересмотрен, и может оказаться другое заболевание. Когда мы идем на такой ответственный шаг, как трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, мы должны быть уверены, что действительно лечим лимфому Ходжкина. Почему это важно? Все новые классы препаратов, которые на сегодняшний день используются в гематологии, не универсальны. Нельзя просто взять препарат, назначить его пациенту и ожидать суперэффект. Все таргетные препараты работают с учетом биологии опухоли», — подчеркнула она.
В своем докладе Яна Мангасарова отметила, что трансплантация гемопоэтических стволовых клеток выполняется только при достижении полной ремиссии и после прохождения строгого скрининга. Она затронула также тему необходимости консультации репродуктолога для сохранения возможности деторождения. Были озвучены противопоказания к проведению трансплантации: тяжелая сопутствующая патология, которую невозможно скорректировать, беременность и возраст старше 60 лет. Безусловно, есть пациенты, которые соматически сохранны и в 70 лет. Поэтому все пациенты старше 60 лет обсуждаются отдельно с учетом проведенных скрининговых исследований перед выполнением трансплантации.
«У наших пациентов и их родственников часто возникает путаница в том, чем отличается аутотрансплантация от аллогенной. Аутотрансплантация — это когда мы берем стволовые клетки от пациента и возвращаем их ему же, не меняя и не модифицируя. Аллогенная трансплантация выполняется только пациентам, у которых был рецидив после аутологичной трансплантации, либо у тех, у кого есть рецидив, но стволовые клетки не были мобилизированы», — пояснила она.
Подробно был представлен алгоритм подготовки пациента к трансплантации и механизм ее проведения. Также была четко доведена информация о том, почему отказ от трансплантации на этапе кондиционирования может стать фатальным для пациента.
«На самом деле, тот режим кондиционирования, который мы применяем, — это высокодозная химиотерапия, которая полностью уничтожает все кроветворение в нашем костном мозге. Если стволовые клетки после этого режима не будут введены пациенту, то восстановление кроветворения не произойдет, и, к сожалению, пациент погибнет от инфекции или какой-либо тяжелой патологии», — заключила она.
В ходе общения с экспертами пациенты получили возможность задать интересующие их вопросы, касающиеся CAR-T-клеточной терапии, , перспектив амбулаторной аутотрансплантации, программ реабилитации после лечения лимфомы, допустимого уровня физической активности в процессе терапии, уровень лечения в различных субъектах Российской Федерации.
«Существуют национальные клинические рекомендации, которые применяются на всей территории Российской Федерации», — подчеркнул ученый секретарь и кандидат медицинских наук Унан Джулакян. Он отметил, что у каждого пациента есть факторы, влияющие на прогноз, как благоприятные, так и неблагоприятные. В зависимости от стадии заболевания и этих факторов выбирается соответствующая схема терапии. Это не означает, что в регионах, независимо от стадии, применяется однотипное лечение. Важно учитывать экспрессию молекул, выявляемую при иммуноморфологическом исследовании, стадию заболевания и агрессивность его течения. Все эти аспекты играют ключевую роль в принятии решения о выборе терапии.
Мероприятие проходило в очном формате с параллельной онлайн-трансляцией на платформах ВК, ZOOM и на сайте mm-blood.ru, и на момент публикации новости собрало более тысячи просмотров. Организатором мероприятия традиционно выступила Межрегиональная общественная организация помощи пациентам с гематологическими заболеваниями «Мост милосердия» и компания Biocad. В рамках школы участникам был показан вдохновляющий видеоролик с участием пациентов НМИЦ гематологии, которые проходили лечение лимфомы Ходжкина и сталкивались с рецидивом. Благодаря усилиям врачей и собственной мотивации они смогли преодолеть трудности и теперь живут полноценной жизнью, работают и воспитывают детей.
Об актуальности школы говорят отзывы пациентов:
«Хочется сказать большое спасибо НМИЦ гематологии Минздрава России за школу организованную по разным видам лимфом, было очень познавательно. Надеемся, что дальнейший курс для пациентов продолжиться».
«Мы этот путь уже прошли, и когда сами проходили лечение, нам очень не хватало такой информации. Приходилось искать самостоятельно, спрашивали в очередях, «доставали» врачей, а сейчас это доступно. И это прекрасно! Школы должны расти, повторяться, ведь появляется новая информация. Я уверена, что школе предстоит большой успех»
«Я очень рада, что попала на школу. Я только начинаю лечение и получила массу полезной информации. Ранее я много читала в интернете, но самую важную информацию, которая мне была нужна, я узнала именно здесь. Таким образом, я сэкономила время и себе, и врачам».
«Доступным языком были представлены методы лечения, не только рецидивов. У нас была возможность задавать вопросы. Здесь озвучивались темы, которые волнуют людей в процессе лечения. Я испытываю огромную гордость за нашу медицину, которая так далеко продвинулась в лечении этой болезни. Очень надеюсь, что экспериментальные методы, озвученные на школе, в будущем станут реальностью, и мы достигнем 100% выживаемости. Что касается формата, то очное присутствие всегда дает возможность установить контакт с докторами. Онлайн-формат никогда не заменит тех возможностей, которые предоставляет личное общение. Такие мероприятия очень полезны как для пациентов, так и для их родственников».
«Обстановка здесь очень теплая, вероятно, потому что это гематологический научный центр, и нет никакого патернализма. Врачи действительно стремятся понять, что нужно пациентам, и активно реагируют на насущные вопросы».
«Я уже не в первый раз присутствую на школе и считаю, что это невероятно полезная инициатива. Здесь есть возможность доступным языком обсудить все вопросы, которые накапливаются у пациентов на протяжении долгого времени их лечения и восстановления. Всем рекомендую обязательно присоединяться к таким мероприятиям, ведь в нашей стране не существует другого места, где можно получить столь концентрированный объем знаний».
«Это было очень информативно, позитивно и полезно для пациентов. У нас была возможность задать вопросы, потому что не всё можно найти в интернете, особенно когда ты только столкнулся с этой проблемой и ничего не понимаешь. Хотела бы пожелать пациентам не сдаваться и не опускать руки. Такие испытания даются только сильным людям, и если нам нужно пройти через это, значит, мы сможем справиться».
