Для многих пациентов трансплантация костного мозга — шанс на спасение, и когда, казалось бы, все самое страшное уже позади, — возникают осложнения, к которым пациент оказывается не готов. Но врач должен быть готов всегда. Одно из таких осложнений — блефарит и сухой кератоконъюктивит. Это поражение век, конъюнктивы и роговицы глаза, а также желез, которое возникает на фоне хронической реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Частота возникновения РТПХ после трансплантации костного мозга у взрослых пациентов составляет 30-70%, и примерно у половины из них возникает сухой кератоконъюктивит.
Врач-офтальмолог Анна Смирнова рассказывает о диагностике и лечении блефарита и сухого кератоконъюктивита, возникающего на фоне хронической реакции "трансплантат против хозяина".
Жалобы
Первые ощущения могут быть похожи на синдром сухого глаза, который возникает чаще всего при работе за монитором. Пациенты начинают жаловаться на сухость глаз, ощущение инородного тела, покраснение век, снижение зрения, светобоязнь. При этом в отличие от обычного «синдрома сухого глаза» применение местных увлажняющих капель либо не помогает, либо приносит лишь кратковременное облегчение. Причиной жалоб является повреждение слезной, мейбомиевых и других желез переднего отрезка глаза. Слезная жидкость вырабатываются у таких пациентов в очень малом количестве, защитный липидный и муциновый слой истончаются.
Одним из способов оценки увлажненности поверхности глаза может быть проба Ширмера.
Проба Ширмера
Для ее проведения используются специальные полоски фильтровальной бумаги размером в среднем 5x50 мм, которые закладываются в конъюнктивальный мешок нижнего века на 5 минут. В норме длина смоченного слезой участка такой полоски составляет 15 мл и более. У пациентов с нарушением слезнопродукции может быть меньше 4 мл (тяжелая степень).
При значительном снижении или прекращении секреции слезной жидкости развиваются дефекты на поверхности роговицы и разрушается прозрачный слой, составляющий основную часть роговой оболочки глаза. В результате начинается отложение коллагена, рубцевание и, как следствие, снижение прозрачности и чувствительности роговицы. Длительное неблагоприятное воздействие приводит приводит к перфорации роговицы, а это уже риск потери зрения.
Обследование
При обследовании врач-офтальмолог использует стандартные методы: осмотр переднего отрезка глаза, оценка состояния мейбомиевых желез, флюоресцииновая проба, проба Ширмера. При оценке состояния используют балльную систему, где 0 — отсутствие жалоб, 1 — есть минимальные жалобы и пациент сам использует увлажняющие капли непостоянно, 2 — заметны изменения в роговице без нарушения зрения, пациент использует увлажняющие капли более 3 раз в сутки, 3 — выраженные изменения в роговице, использование очков, невозможность работать или потеря зрения.
Лечение
Лечение сухого кератоконъюктивита при хронической РТПХ включает препараты-иммуносупрессоры и противовоспалительные препараты. При легкой и средней степени поражения используют увлажняющие средства в виде капель, гелей или мазей. Также для защиты роговицы от внешней среды можно использовать мягкие или склеральные контактные линзы. Вторые работают как пластиковая ванночка, заполненная физраствором, в котором купается глаз. При тяжелом поражении может понадобиться хирургическое лечение. К сожалению, при глубоких поражениях роговицы даже после выхода в ремиссию прозрачность роговицы может восстановиться неполностью.
Рекомендации
К сожалению, повреждение роговицы на фоне хронической реакции «трансплантат против хозяина» может развиться за неделю. Если пациент приходит с жалобами на снижение зрения, зуд и слезотечение, ощущение инородного тела, то лучше его наблюдать не реже одного раза в неделю, чтобы не пропустить и по возможности предупредить развитие этого осложнения. Обычно пациенты с такими жалобами приходят примерно через 3,5-4 месяца после трансплантации, но могут обраться и позже. Важно обращать внимание на наличие других признаков РТПХ, например, сухость и гиперпигментация кожи, сухость слизистых и т.д. Тяжесть повреждения глаз напрямую связано с тяжестью общей РТПХ и во многом зависит не только от местной, но и от системной терапии. Поэтому в легких случаях можно обойтись просто увлажняющими каплями и гелями, а в более тяжелых показана местная иммуносупрессивная терапия и назначение контактных линз. Пациенты после трансплантации костного мозга нуждаются в регулярных осмотрах офтальмолога для раннего выявления осложнений. При отсутствии жалоб достаточно наблюдаться у офтальмолога 1 раз в 3 месяца в течение года после ТГСК. Однако при появлении даже небольшого дискомфорта разумным будет обратиться к врачу, не ожидая, что симптомы пройдут самостоятельно. Офтальмологическая терапия способна облегчить состояние пациентов, улучшить качество жизни, предупредить развитие осложнений.
На фото:
1. Врач-офтальмолог Анна Борисовна Смирнова
2. Помутнение роговицы на месте зажившего дефекта
3. Флюоресцииновая проба. В синем свете место язвы окрашивается в зеленый цвет
