Редакция сайта blood.ru поговорила с кандидатом биологических наук, ведущим специалистом лаборатории иммунологической безопасности трансфузий НМИЦ гематологии Минздрава России Игорем Владимировичем Дубинкиным.
Он рассказал о современной классификации групп крови, контингентной популяции, современной трансфузионной практике, значении резус-фактора при беременности, влиянию на кровь антигенов, современных системах определения резус-совместимости, важности соблюдения принципа геногеографии, достижениях и перспективах развития трансфузиологии.
Группы крови
«В настоящее время мы отказались от дуализма в классификациях групп крови. При правильной современной номенклатуре существуют такие классификации: 0, А, B и AB. Где 0 — первая группа, А — вторая группа, B — третья группа и АB — четвертая группа.
Все исходит из понимания аллельного полиморфизма — индивидуальных различий, которые существуют у отдельного вида. В нашем случае — человека разумного (Homo sapiens). На генетическом, иммунотипическом, антигенном уровне существуют различия, которые затрагивают конкретного человека — то что досталось от мамы с папой.
Исключением является лишь случаи, когда при аллогенной трансплантации стволовой гемопоэтической клетки крови группа крови и резус-фенотип может изменяться.
По системе АБ0 в нашей популяции наиболее часто встречаются люди с группой крови 0. Далее следует группа А, которая считается европейским вариантом. Не более 20% популяции имеют группу B— азиатский вариант, относительно самой редкой является группа крови АB — не более 10%».
Резус-фактор
«Конечно, после АB0 стоит упомянуть систему Резус. Она насчитывает более 50 специфичностей, на генетическом уровне более 100 специфичностей. Но наибольшее значение имеет антиген резус-D — по наличию или отсутствию этого антигена мы и определяем резус-принадлежность. Если антиген-D есть — резус-положительный, если отсутствует, соответственно — резус-отрицательный».
Пара «донор-реципиент»
«Если мы говорим о донорстве, то универсальным донором плазмы является донор с группой АB, а универсальным донором эритроцитов, считается донор группы 0. В плане реципиента все в точности наоборот. Универсальным реципиентом, который может принимать любые группы донорской плазмы — реципиент с группой 0, а что касается эритроцитсодержащих компонентов донорской крови — АB.
Донорскую плазму группы АB можно переливать любому реципиенту. Это обусловлено тем, что в такой крови нет изогемагглютининов анти-А, анти-B».
Резус-фактор при беременности
«Помимо трансфузиологии резус-принадлежность имеет большое значение в области акушерства и гинекологии — существует конфликт в системе «мать-плод». Если у матери отрицательный резус, а у плода положительный, в таком случае возможно развитие аллоиммунизации у матери и гемолитической болезни плода или новорожденного.
Социальная проблема заключается в том, что при такой иммунной атаке матери в отношении эритроцитов плода возникает гемолитическая реакция. Компенсаторные возможности печения плода весьма ограничены, по понятным причинам, билирубин, имеющий тропность к фосфолипидам, концентрируется в головном мозге и необратимо нарушает развитие центральной нервной системы малыша. Малыш рождается с необратимым поражением головного мозга.
В случае с другими несовместимостями по эритроцитарным антигенам, например, при KELL-несовместимости, плод чаще всего задыхается ещё внутриутробно.
Существует действенный метод превенции аллоиммунизации по антигену резус-D — анти-резус иммунноглобулин. Метод подразумевает, что на 28 неделе беременности вводится половинная доза анти-резус иммунноглобулина и в течение 72 часов после родоразрешения вводится полная доза анти-резус иммунноглобулина. Это практически полностью гарантирует отсутствие аллоиммуннизации по антигену резус-D, рождения здоровым не только первого ребенка, но и последующих детей при беременности резус положительным плодом.
В нашей популяции насчитывается порядка 13% резус-отрицательных женщин, которые могут иметь при беременности аллоиммуннизацию по антигену резус-D.
Нужно сказать, что значительная часть потенциальных отцов являются гетерозиготными (доминантный признак) — от резус-положительных отцов у резус-отрицательных матерей могут рождаться резус-отрицательные дети, что не требует превентивного введения анти-резус иммуноглобулина.
Большое значение имеет обследование резус-отрицательных беременных женщин на установление резус-принадлежности у плода. Современные методики позволяют исключить амниоцитез, на данном этапе этот анализ в общепринятой практике делается в образцах крови беременной женщины с помощью высокочувствительного метода ПЦР.
Помимо антигена резус-D, есть определяющий экспрессию аллоантигенов С,с,Сw,E,e полипептид резус-СЕ на поверхности эритроцита. Такая модель существенно расширяет наши представления о резус-совместимости. В настоящее время эти основные трансфузионно-опасные антигены используются при подборе пар «донор-реципиент» при трансфузии.
Чрезвычайно важное значение в трансфузиологии имеет система KELL, которая насчитывает порядка сорока точковых мутаций. Важно подчеркнуть, что основное клиническое значение имеют Kell и Cellano — K1 и K2 по международной номенклатуре.
Подводя итог можно отметить, что на сегодняшний день нам известны 45 систем, которые насчитывают около 350 аллоспецифичностей. Этот процесс эволюционный, по мере развития наших знаний в этой области увеличивается количество подобных систем аллоантигенов».
Достижения и перспективы развития трансфузиологии
«За последние десятилетия мы шагнули далеко вперед, повысили свой уровень компетенции, что позитивно сказалось на развитии практического здравоохранения в целом. Благодаря успехам иммунногематологии отпала необходимость в отделениях посттрансфузионных осложнений. Сейчас мы имеем единичные случаи осложнений гемолитической природы. В основном случаются осложнения после трансфузий, связанные с аллергическими и фебрильными реакциями. Мы научились подбирать по основным трансфузионноопасным антигенам совместимые пары «донор-реципиент».
Среди перспективных направлений отмечу внедрение генотипирования при определении групп крови. Есть достаточно сложные случаи, когда наблюдается резкое снижение антигенной экспрессии, парциальные антигены, наличие эритроцитарных химер, которые достаточно сложно определить обычными имунносерологическими методами фенотипирования эритроцитов. Генотипирование может оказать существенную помощь — это следующий шаг в развитии диагностических методов. В основном такие методы применяются как «подтверждающие» в сложных и редких случаях: для типирования парциальных резус-D антигенов и редких групп крови».
Принцип геногеографии
«В нашей многонациональной стране достаточно большое количество геногеографических зон, которые существенно отличаются по частоте встречаемости определенных групп крови среди населения.
В частности, у монголоидной расы практически отсутствуют KELL-позитивные варианты. Также известно, что резус-отрицательный контингент среди представителей этой расы встречаются крайне редко. Всегда нужно учитывать этническую особенность доноров и реципиентов. В разных геногеографических зонах нужно иметь определенные запасы донорских компонентов, которые соответствуют аллельному полиморфизму этноса.
Это необходимо для того, чтобы в случае возникновения необходимости минимизировать риски посттрансфузионных гемолитических реакций и осложнений в следствии аллоиммунизации. Немаловажно также иметь запасы крови с редкими фенотипами, постоянно имея ввиду так называемую программу «Редкий донор». Сейчас существует возможность продолжительного хранения в жидком азоте различных гемокомпонентов: эритороцитов, трамбоцитов, свежезамороженной плазмы. Конечно, важным подспорьем в этой работе является логистика, обмен между различными центрами крови, чтобы в нужный момент существовала возможность скорой доставки необходимого компонента».
Учимся на чужих ошибках
«Приведу классический пример неудачной политики в области заготовки и клинического применения крови и ее компонентов. Трансфузиологи из Соединённых Штатов Америки, ввиду экономической выгоды, доступности и дешевизны крови, стали заготавливать кровь в Африке, а применять в Америке. В результате такая политика заготовки компонентов донорской крови приводила не только к заражению реципиентов разными не тестированными трансфузионно-трансмиссивными вирусами и инфекциями (в нашей стране принято название «гемотрансмиссивные инфекции», т.е. передающиеся с кровью), но и к значительному увеличению количества случаев аллоиммунизации и постртрасфузионных гемолитических реакций и осложнений по редким несовместимым аллоантигенам у реципиентов».
