Хирурги подобрались к тромбу через пупочную вену

Пациентка 65 лет была госпитализирована в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России после трех эпизодов опасного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Основное заболевание — цирроз печени — запустило каскад тяжелых осложнений: портальная гипертензия (повышенное давление в системе воротной вены), варикозное расширение вен пищевода и желудка и кровотечения из них, увеличение селезенки, печеночная энцефалопатия, хроническая гипохромная анемия, тромбоцитопения и другие. Кроме того, пациентка страдает сахарным диабетом 2-го типа. Такие пациенты нуждаются в помощи большой команды врачей — хирургов, гематологов, эндоскопистов, сосудистых интервенционных специалистов.

При УЗ-исследовании в расширенной воротной вене в устье правой доли печени обнаружен тромб, давность которого неизвестна; в нижней трети пищевода на границе с желудком — конгломерат варикозно расширенных вен размером 7 на 5 см.

Ранее в одной из больниц Московской области пациентке лигировали (закрыли) варикозные узлы на уровне пищевода в зоне досягаемости эндоскопических инструментов. Операция помогла предотвратить последующие кровотечения. Однако остались узлы варикозно расширенных вен в месте соединения желудка и пищевода, куда эндоскопический инструмент не может «дотянуться».

Перед специалистами ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России стояли следующие задачи:

• дать запас времени для радикального лечения цирроза печени;
• найти способ лигировать варикозно расширенные вены в месте соединения желудка и пищевода;
• удалить тромб в воротной вене печени, обнаруженный в ходе предварительного обследования.

До сих пор пациентке оказывалась только экстренная медицинская помощь для остановки кровотечений.

Варианты помощи

• Наиболее частый и радикальный путь — трансплантация печени. Это объемная операция, связанная с высоким риском и требующая запаса времени для обследования пациента и подбора донора.
• Эндоваскулярная операция ТИПС — трансъюгулярное интрапечёночное стентирование. Операция заключается в соединении нижней полой и воротной вен печени с помощью стента. Таким образом достигается выравнивание давления в венозной системе печени. Стент вводится через яремную вену на шее. Операция относится к малоинвазивным хирургическим вмешательствам.

Третий вариант

Эндоваскулярные хирурги ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России нашли третий вариант, который сочетает радикальность и малоинвазивность. Куратор эндоваскулярного направления А. Э. Васильев предложил использовать доступ в систему воротной вены через пупочную вену передней брюшной стенки. У здоровых людей эта вена не работает, но у пациентов с портальной гипертензией она берет на себя часть венозного оттока, что дает принципиальную возможность для проведения операции. Предварительно была проведена консультация с одним из ведущих специалистов в области портальной гипертензии, ведущим научным сотрудником РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского Е. А. Киценко.

«Мы использовали самые низкопрофильные инструменты, что позволяет сделать операцию наименее травматичной,— говорит эндоваскулярный хирург М. П. Извеков.— Мы ориентировались не только на мониторы, но и на ощущения пациентки, поддерживали с ней контакт во время вмешательства. Малотравматичность доступа позволяет избежать кровопотери и других осложнений, сократить количество койко-дней. Благодаря отсутствию наркоза, пациент сразу возвращается в палату, минуя реанимацию.

Пупочная вена оказалась очень извитой. Нам удалось зайти не только в воротную вену, но и в селезеночную, верхнюю брыжеечную, левую желудочную и напрямую оценить их состояние. Таким образом, мы получили дополнительную диагностическую информацию, которую будем использовать на втором этапе лечения. Скоростные характеристики кровотока в бассейне правой ветви воротной вены были снижены, что видно на серии флебограмм. Было подтверждено наличие тромба, который перекрыл просвет правой долевой ветви воротной вены. Через катетер мы ввели устройство для дезинтеграции тромба, смогли прощупать и фрагментировать тромб. В результате операции, улучшился кровоток в системе воротной вены. Мы убедились, что имеем доступ к венозным узлам нижней трети пищевода, который невозможно было лигировать эндоскопическим путем. Вторым этапом лечения планируем провести эмболизацию этой группы узлов, которые могут быть источником кровотечения, и с каждым последующим эпизодом кровотечения прогноз для пациента становится все хуже. Для этого необходимо зайти микрокатетером в полость узлов под контролем УЗИ, имплантировать туда спираль и таким образом выключить из кровотока. Технически это возможно».

У пациентки уменьшились признаки энцефалопатии, она стала больше ходить, поднялся общий тонус организма.

«Это интересный и редко используемый доступ,— комментирует результаты операции руководитель хирургической бригады, эндоваскулярный хирург А. Э. Васильев.— Он позволяет проводить оперативные вмешательства тяжелой категории пациентов. После операции пациента перевозят в обычную палату. После удаления микрокатетера на передней брюшной стенке остается маленькое пункционное отверстие, не более чем след от укола. Метод позволяет избежать фатальных осложнений пациентам с анемией и тромбоцитопенией, дать время для планирования дальнейшего лечения.

Обычно метод используется для удаления тромбов из мозговых артерий при остром инсульте. Мы применили метод в другом сосудистом бассейне. Это новый подход, который успешно работает».

Операцию проводили

Александр Эдуардович Васильев — руководитель хирургической бригады, сосудистый хирург, врач эндоваскулярной диагностики и лечения, кандидат медицинских наук.

Михаил Павлович Извеков — сосудистый хирург, врач эндоваскулярной диагностики и лечения.

Николай Васильевич Прасолов — врач анестезиолог-реаниматолог, кандидат медицинских наук.

Екатерина Евгеньевна Голубцова — врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук.

Роман Юрьевич Купцов — медбрат.

Сейчас пациентка выписана под наблюдение. На осень запланирован второй этап лечения — эмболизация (закрытие) группы варикозно расширенных узлов нижней трети пищевода, что позволит справиться с тяжелыми осложнениями портальной гипертензии.

Инструменты для эндоваскулярных операций. Слева — микрокатетер, справа — стандартные катетеры

Для справки. Эндоваскулярная хирургия — молодое направление сосудистой хирургии. Операция проводится через небольшой прокол в кровеносном сосуде (1—4 мм) под контролем лучевой визуализации с помощью специальных инструментов. Не требует наркоза, необходима только местная анестезия в месте прокола. Метод позволяет сократить время пребывания в больнице, упрощает восстановление после операции, подходит для пациентов с сопутствующей патологией и в ряде случаев является альтернативой традиционной хирургии.

Ход пупочной вены на рентгеновском снимке

Эндоваскулярная операция, на фото — эндоваскулярный хирург М. П. Извеков

Инструменты для эндоваскулярных операций. Слева — микрокатетер, справа — стандартные катетеры