28 октября в Национальном медицинском исследовательском центре гематологии Минздрава России состоялся Ученый совет, где обсуждались актуальные вопросы применения лучевой терапии при лечении лимфом. С докладом выступила заведующая отделением химиотерапии лимфатических опухолей с блоком трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток с дневным стационаром, врач-гематолог, к.м.н. Яна Мангасарова.
Еще недавно это было аксиомой: лучевая терапия — обязательный этап победы над лимфомой Ходжкина. Но медицина не стоит на месте. В арсенале врачей-гематологов появились высокоэффективные варианты лечения с включением таргетных препаратов, ингибиторов контрольных точек, которые позволяют добиться излечения практически в 100% случаев. Однако в клинических рекомендациях в 99% есть показания к использованию лучевой терапии с консолидирующей целью, даже не смотря на ПЭТ- адаптивный подход. С одной стороны — десятилетия практики применения лучевой терапии и прописанные в клинических рекомендациях «прописные истины». С другой — новые данные, показывающие, что отказ от «облучения» не снижает эффективности лечения, но спасает пациентов от тяжелых отдаленных последствий.
Пациенты без лучевой живут не хуже, но здоровее
Эксперт представила результаты лечения пациентов НМИЦ гематологии Минздрава России с распространенными стадиями лимфомы Ходжкина. В исследование были включены 78 пациентов, которые получали химиотерапию по схеме ВЕАСОРР-14. Пациенты, которые не получали лучевую терапию с консолидирующей целью «не проиграли» по пятилетней выживаемости тем, кто лучевую терапию получал.
Основной вопрос: Рецидив лимфомы Ходжкина возникает из-за отказа от лучевой терапии с консолидирующей целью?
Как показали исследования, представленные на Учёном совете, каждый третий рецидив (30%) на самом деле является не возвратом старой опухоли, а совершенно новым, клонально неродственным заболеванием. Среди поздних рецидивов эта тенденция усиливается: в 60% случаев мы имеем дело с новой опухолью, и только в 40% — с «проснувшейся» первичной. В обоих этих сценариях лучевая терапия, направленная на первоначальный очаг, не играет значимой роли.
В рамках доклада показана роль генетических исследований. В том числе отмечена важность внедрения «молекулярного отпечатка» лимфомы Ходжкина в рутинную клиническую практику в рамках оценки циркулирующей опухолевой ДНК. Отмечено, что с помощью свободно циркулирующей опухолевой ДНК можно контролировать «ложно +/-» результаты ПЭТ-КТ.
При ПЭТ-адаптированном подходе проводится деэскалация химиотерапии, когда можно увеличить как объем химиотерапевтических циклов так и их интенсивность, так и отказаться от лучевой терапии не потеряв эффекта в лечении.
В качестве аргумента специалист представила результаты рандомизированного исследования SWOG S1826, когда моноклональные антитела в комбинации с AVD в 1 линии терапии позволили практически отказаться от лучевой терапии.
По словам Яны Мангасаровой - это беспрецедентное событие, т.к согласно клиническим и международным рекомендации лучевая терапия сцеплена с программой AVD.
Эволюция в лечении лимфом: от фатальности к излечимости
Прошло 200 лет с момента описания лимфомы Ходжкина, и за это время медицина проделала огромный путь: от умозаключений XIX века о «неизбежной фатальности» болезни до современного тезиса о том, что «лимфома Ходжкина – излечимое заболевание». Такой же обнадеживающий тренд наблюдается и в терапии агрессивных В-клеточных лимфом, что подтверждается 20-летним опытом наблюдений за пациентами в НМИЦ гематологии Минздрава России.
Сегодня мировая практика движется к отказу от лучевой терапии у пациентов с первичной медиастинальной В-клеточной лимфомой. Это подтверждают исследования Национальной базы данных рака США (2004–2019 гг.) с участием почти двух тысяч пациентов. Иностранные коллеги также пришли к выводу, что отказ от лучевой терапии с консолидирующей целью не оказывает негативного влияния на прогноз заболевания. Ретроспективное исследование 800 пациентов (2001–2018 гг.) также демонстрирует, что в эру ритуксимаба отказ от лучевой терапии стал основной стратегией.
Данные НМИЦ гематологии полностью согласуются с этой глобальной тенденцией. Анализ 221 пациента (2004–2023 гг.) показал, что адаптированный протокол без лучевой терапии не уступает по эффективности схемам, включающим лучевую терапию с консолидирующей целью.
В 2023 году были представлены результаты рандомизированного исследования, которые окончательно подтвердили: выживаемость пациентов с первичной медиастинальной лимфомой в полной ремиссии одинакова независимо от проведения лучевой терапии. Этот убедительный аргумент стал основанием для публикации в 2025 году первых официальных рекомендаций, призывающих воздерживаться от облучения остаточных образований средостения в случае достижения полной ремиссии.
Ключевые принципы терапии в НМИЦ гематологии Минздрава России
Национальный медицинский исследовательский центр гематологии Минздрава России является пионером в отказе от лучевой терапии с консолидирующей целью: с 2007 г. — при ДВККЛ, с 2013 г. — при первичной медиастинальной лимфоме, а с 2024 г. — и при классической лимфоме Ходжкина. Врачи Центра используют: риск- и ответ-адаптированные стратегии, активно внедряются инноваций в терапию первой линии.
Зачем удваивать риски?
Яна Мангасарова поставила под сомнение целесообразность сочетания двух видов терапии, указав на их побочные эффекты. Химиотерапия, будучи стандартом и обязательным методом, сама повышает риск вторичных лейкозов. Добавление к ней лучевой терапии, повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний и вторичных злокачественных новообразований.
«Зачем соединять обязательный фактор с необязательным, вдвое повышая негативные последствия для пациента?» — прозвучал риторический вопрос.
Новая ниша для лучевой терапии: «иммуностимулирующий мост» для CAR-T
Означает ли это, что лучевая терапия в гематологии себя изжила? Отнюдь нет. Она обрела новую, высокотехнологичную нишу — стала «мостиком» (бридж-терапией) для подготовки к CAR-T-клеточной терапии, самому современному методу лечения агрессивных лимфом.
Эффективность CAR-T-клеточной терапии при В-клеточных лимфомах доказана. Однако существует серьёзная проблема: в период ожидания изготовления клеточного продукта у многих пациентов наблюдается прогрессирование заболевания. Без эффективной bridging-терапии до 30–40% пациентов могут ухудшить своё состояние настолько, что перестанут подходить для введения CAR-T-клеток. Однако стандартизированного подхода к выбору необходимости и оптимального вида бридж-терапии на сегодня не существует.
В рамках доклада были представлены следующие варианты:
1. Системная терапия, включающая химио- и таргетные препараты.
2. Лучевая терапия — при наличии локализованных объемных (bulky) очагов.
3. Комбинированный подход — системная терапия вместе с локальным облучением
Какова же роль лучевой терапии в эру CAR-T?
Она становится незаменимым инструментом, когда требуется быстро уменьшить жизнеугрожающую опухоль и при этом локально «активировать» иммунный ответ, чтобы подготовить почву для работы CAR-T-клеток. Исследования 2023 года подтверждают: пациенты, получившие лучевую терапию в качестве «мостика», в итоге демонстрировали лучшие результаты лечения.
После доклада участники смогли задать уточняющие вопросы и обменяться мнениями.
Врач-гематолог Елена Дорохина подтвердила, что отказ от лучевой терапии действительно оправдан при распространенных стадиях лимфомы Ходжкина. Однако, по её словам, это не относится к ряду пациентов на ранних стадиях, получающих лечение по протоколу ABVD. Для них отказ от облучения невозможен, поскольку высокая эффективность данной программы была доказана именно в комбинации с лучевой терапией.
По запросу генерального директора Центра эксперты сформировали портрет пациента, для которого может быть рассмотрено применение лучевой терапии.
Яна Мангасарова описала критерии отбора: «Если пациент с лимфомой Ходжкина плохо переносит химиотерапию, и мы не можем её продолжить из-за токсичности, но при этом у него остаётся небольшое образование выше дуги аорты, которое не затрагивает клапаны сердца и молочные железы, — такому пациенту можно рассмотреть возможность проведения лучевой терапии».
Елена Дорохина добавила важное уточнение по ранним стадиям: «У пациентов с первой стадией или со второй — но без неблагоприятных прогностических факторов и массивного поражения — отказ от лучевой терапии после двух курсов ABVD повышает риск рецидива на 20%».
«10 лет назад мы не могли представить, что для лечения агрессивных лимфом будет достаточно всего четырех курсов химиотерапии». - отметила врач-гематолог, д.м.н. Аминат Магомедова. 20-30% рецидивов вызваны не исходным клоном опухоли, а другими причинами. Позиция гематологов однозначна: лучевая терапия должна быть минимизирована».
«Сегодня мы представляем единую консолидированную позицию, основанную не только на научном опыте, но и на анализе многочисленных исследований. Мы не утверждаем, что лучевая терапия не нужна вовсе — при некоторых Т-клеточных опухолях и экстранадальных локализациях её применение оправдано. Однако при таких заболеваниях, как лимфома Ходжкина, первичная медиастинальная лимфома и диффузная В-крупноклеточная лимфома, с появлением инновационных и высокоэффективных препаратов от лучевой терапии постепенно отказываются», — отметил ученый секретарь, к.м.н. Унан Джулакян.
«Лимфома – это генерализованный процесс , а лучевая терапия к сожалению это локальный процесс. Это тот же скальпель только в виде лучевой терапии. Поэтому облучать лимфому Ходжкина не нужно. Там где лимфома хорошо лечится, лучевой терапии нет места», - отметил заведующий отделом лимфопролиферативных заболеваний, д.м.н. Евгений Звонков.
Подводя итоги, генеральный директор НМИЦ гематологии Минздрава России Елена Паровичникова отметила, что речь идет не о тотальном отказе, а о поиске «прецизионной ниши» для лучевой терапии.
«Мы должны определить ту нишу, где она будет приносить наибольшую пользу, — заключила Елена Паровичникова. — Все эти «бриджи» — это костыли, чтобы исправлять ошибки первых линий терапии. Наша цель — с помощью точной диагностики с самого начала выбирать правильный путь, минимизируя токсичное воздействие на пациентов».
Окончательную точку в этой дискуссии должна поставить большая конференция в Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М.Сеченова в начале декабря, где проблема роли лучевой терапии при лимфомах будет вынесена на всеобщее обсуждение.
