8 ноября в Москве состоялась традиционная конференция «Лейкозы и лимфомы. Терапия и фундаментальные исследования», посвященная современным аспектам дифференциальной диагностики и подходам к лечению агрессивных лимфом. В этом году форум под названием «Агрессивные лимфомы. Наступление продолжается» «Раз… и навсегда» собрал ведущих российских экспертов, которые поделились своими знаниями, основанными на собственном опыте лечения пациентов с лимфомами. Основная цель конференции — разработать универсальный подход для минимизации возможных ошибок как в диагностике заболеваний, так и в лечении пациентов. Отличительной особенностью этой конференции стало участие в ней педиатров.
В рамках мероприятия выступили 19 спикеров, среди которых ключевые фигуры в области гематологии, патоморфологии, молекулярной генетики и клинической лабораторной диагностики. Открытие конференции ознаменовалось приветственными словами генерального директора НМИЦ гематологии Минздрава России, главного внештатного специалиста-гематолога Минздрава России, доктора медицинских наук Елены Паровичниковой. Она отметила, что школа проходит с 1992 года. Обсуждаются не только литературные данные и международные публикации; эксперты делятся результатами своих собственных исследований и наблюдений как фундаментальных, биологических, так и клинических.
Конференция открылась с презентации мотивационного видеоролика о труде врачей-гематологов и других специалистов, которые ведут самоотверженную борьбу за здоровье и жизнь пациентов с заболеваниями системы крови.
В первой части конференции эксперты рассмотрели общие вопросы патогенеза, классификации, диагностики и лечения агрессивных В-клеточных лимфом как у детей, так и у взрослых.
Одна из самых распространенных лимфом — диффузная В-крупноклеточная лимфома. Она занимает 80% от всех лимфом. Заведующий отделом лимфопролиферативных заболеваний НМИЦ гематологии Минздрава России, доктор медицинских наук Евгений Звонков, выступая с докладом «Агрессивные лимфомы. Где ты, R-CHOP?», представил международный опыт и опыт лечения пациентов в НМИЦ гематологии Минздрава России с акцентом на интенсивную химиотерапию.
«Нам, гематологам, предлагают вступить в эту гетерогенную палитру с одним курсом химиотерапии, который называется R-CHOP, но мы понимаем, что универсальной программы для такого разнообразия лимфом не существует. В нашем центре в лечении агрессивных лимфом доминирует блоковая терапия. Однако в других лечебных учреждениях 98% агрессивных лимфом, независимо ни от каких факторов прогноза, лечатся программой R-CHOP. Причина — строгое соблюдение инструкций клинических рекомендаций, где действительно доминирует CHOP и совершенно бессмысленная лучевая терапия».
По словам Евгения Звонкова, R-CHOP обычно применяют в онкологических стационарах. Щадящую схему лечения используют там, где слабая реанимационная, диализная и бактериологическая инфраструктура.
«Подтолкнуть гематологов к применению блоковой терапии мешает страх развития у пациентов агранулоцитоза и «страх смерти». А в случае развития рецидива — вера и надежда на вторую линию, новые таргетные препараты, которыми будут лечить в крупных федеральных центрах. Еще Валерий Григорьевич Савченко говорил: «Нельзя исправить аутотрансплантацией все грехи и помарки, которые были сделаны в течение первой линии. Решать проблему с агрессивной лимфомой нужно в течение первых четырех — шести месяцев. В агрессивных лимфомах есть только первая ремиссия и единственная». Поэтому максимальную терапию нужно реализовать именно в первой линии, и тогда клеточная терапия нужна будет только 10-20% пациентам. В нашем отделе мы практикуем блоковую терапию. Она применяется у пациентов вплоть до 60 лет, у которых нет высокой коморбидности. Нас долго критиковали за то, что мы ввели для лечения взрослых детскую программу NHL-BFM-90. Высокая эффективность и низкая летальность появились в процессе практики. Лучше «вложиться» в первую линию, чем потом дорого и неэффективно лечить рецидивы. Лучше начинать с интенсивных программ, а потом деэскалировать терапию. И это наше основное предложение».
Был представлен алгоритм, по которому врачи НМИЦ гематологии Минздрава России действуют при выборе терапии для пациентов с лимфомами и тактика «ухода» от токсичности.
Заведующая патологоанатомическим отделением НМИЦ гематологии Минздрава России, член президиума Российского профессионального общества онкогематологов, доктор биологических наук Алла Ковригина рассказала об изменениях, которые произошли за последние годы в диагностике агрессивных В-клеточных лимфом.
О победах и неудачах при лечении взрослых пациентов с лимфомами «ультравысокого» риска рассказала кандидат медицинских наук Нэлли Габеева.
«Мы все время ищем ту самую клиническую черту, благодаря которой мы можем быстро сориентироваться, так как при агрессивных лимфомах у нас нет того временного люфта, как при фолликулярных лимфомах. Несмотря на все изыски методов исследования, достаточно большая часть агрессивных В-клеточных лимфом остается за пределами молекулярного понимания», — отметила Нэлли Габеева.
Опыт терапии агрессивных лимфом у детей представили заведующая отделением онкогематологии НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, доктор медицинских наук Наталья Мякова, и заведующий отделением детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина, доктор медицинских наук, профессор Тимур Валиев.
«Лечение высокоагрессивных В-клеточных неходжкинских лимфом у детей и излечение даже с распространенными стадиями заболевания является, пожалуй, выдающимся достижением современной онкогематологии», — рассказал Тимур Валиев. «То, что пациенты детского и подросткового возраста выздоравливают, — это результат риск-адаптированной интенсифицированной терапии, в основе которой лежат блоковые подходы в лечении. На сегодняшний день 10-летняя общая выживаемость детей и подростков даже с распространяемыми стадиями зрелоклеточных В-клеточных лимфом высокоагрессивных превышает 90%, и это без трансплантации. А дальше — снижение токсичности, потому что отдаленные эффекты диктуют новый вектор развития современных тенденций в детской онкогематологии. В этом случае большой опыт коллег, занимающихся взрослой гематологией, по применению таргетных препаратов поможет педиатрам в решении этой проблемы».
На конференции рассматривались вопросы современной таргетной и иммунотерапии лимфом у пациентов с ВИЧ. Представитель НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ имени И.П. Павлова Минздрава России, кандидат медицинских наук Марина Попова рассказала, что с внедрением антиретровирусной терапии как обязательного события при назначении противоопухолевой терапии значительно улучшился прогноз у пациентов с лимфомой на фоне ВИЧ-инфекции.
О роли ибрутиниба в терапии трансформированных ДВККЛ на примере макроглобулинемии Вальденстрема рассказал кандидат медицинских наук Александр Грачев.
«Трансформация макроглобулинемии Вальденстрема в диффузную В-клеточную крупноклеточную лимфому — крайне неблагоприятное событие», — резюмировал Александр Грачев. «Использование иммунохимиотерапии в сочетании с таргетными препаратами является безопасной и эффективной стратегией для терапии таких трансформированных случаев, в том числе с неблагоприятным аномальным кариотипом, которые ранее не поддавались лечению».
Дифференциальная диагностика агрессивных В-клеточных лимфом всегда представляла значительные сложности. Заведующая лабораторией кариологии НМИЦ гематологии Минздрава России, кандидат медицинских наук Татьяна Обухова представила участникам доклад «Цитогенетическая диагностика агрессивных В-клеточных лимфом». О роли молекулярно-генетических исследований в диагностике агрессивных В-клеточных лимфом рассказала старший научный сотрудник лаборатории молекулярной гематологии, кандидат биологических наук Белла Бидерман.
С докладом «Нодальная диффузная В-крупноклеточная лимфома. Терапия R-mNHL-BFM-90» выступила доктор медицинских наук Аминат Магомедова. На конференции были представлены два доклада по программам терапии первичной медиастинальной В-клеточной лимфомы и диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы. Заведующая отделением химиотерапии лимфатических опухолей с блоком трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток с дневным стационаром, кандидат медицинских наук Яна Мангасарова отметила, что при первичной медиастинальной лимфоме весь мир движется к деэскалации.
«Сегодня один из актуальных и обсуждаемых вопросов: «Нужна ли лучевая терапия при лечении пациентов с первичной медиастинальной лимфомой?». Современные рандомизированные данные говорят, что это прошлый век. Второй доклад посвящен интеграции полатузумаба ведотина в терапию лечения пациентов из группы высокого риска. Наш собственный опыт демонстрирует высокую эффективность именно у пожилых пациентов, где невозможно провести интенсивную терапию. Включение полатузумаба ведотина позволило достичь нам 100% полных ремиссий».
Противоположную точку зрения на счет лучевой терапии в лечении пациентов с первичной медиастинальной лимфомой высказали представители медицинского радиологического научного центра имени А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Завершала конференцию вечерняя сессия, где эксперты обсудили редкие агрессивные лимфомы, в том числе терапию рецидивов диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы (ДВККЛ) и тактику врачей в случае, когда фолликулярная лимфома трансформируется в ДВККЛ. Кандидат медицинских наук Анна Смольянинова представила первый опыт терапии глофитамабом.
Опыт диагностики и терапии на примере клинических случаев лечения пациентов с плазмобластной лимфомой, которая считается крайне редким и агрессивным вариантом лимфомы со сложным дифференциальным диагнозом и интраваскулярной лимфомой представили врач-гематолог Патах Абдулпатахов и Анастия Иевлева.
Организаторами конференции выступили НМИЦ гематологии Минздрава России и Национальное гематологическое общество.
Комментарии участников конференции:
Заведующий отделом лимфопролиферативных заболеваний НМИЦ гематологии Минздрава России, доктор медицинских наук Евгений Звонков
«Мы практически в трех сессиях не выходили во время, потому что дискуссии были долгие, интересные и плезные. Сегодня мы обсуждали самые частые лимфомы у человека. И тот, кто участвовал и дошел до конца в этом марафоне по агрессивным В-клеточным лимфомам, стал чемпионом и завтра очень эффективно применит в своей клинической практике те знания, которые сегодня получил».
Заведующая отделением онкогематологии НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, доктор медицинских наук Наталья Мякова
Агрессивные лимфомы у детей и взрослых — это разные заболевания», — рассказала Наталья Мякова. «У нас есть общие проблемы с рефрактерностью пациентов. Мы их решаем каждый своими способами, но у нас общие тенденции развития, и я думаю, мы взаимно обогащаем друг друга исследованиями и тем, что делимся такими данными на конференциях.
Старший научный сотрудник лаборатории молекулярной гематологии, кандидат биологических наук Белла Бидерман
«Как всегда, очень интересная конференция. Мы услышали очень много противоположных мнений о лечении различных заболеваний, особенно был интересен диспут о лечении первичной медиастинальной лимфомы. Также были затронуты вопросы диагностики агрессивных лимфом. Мой доклад был посвящен молекулярной диагностике и тому, что нам доступно сейчас, и о том, к чему мы стремимся и куда мы движемся».
