Заведующая дневным стационаром гематологии и химиотерапии плазмоклеточных опухолей, врач-гематолог, кандидат медицинских наук Майя Валерьевна Соловьева рассказала, как проявляется множественная миелома, какие симптомы должны насторожить пациента и врача, прогноз в лечении, и почему это заболевание считается хроническим.
Все начинается с одной клетки
Множественная миелома – это заболевание системы крови, субстратом которого является опухолевая плазматическая клетка. Гемопоэтическая (кроветворная) стволовая клетка дает начало миелоидной и лимфоидной клеткам-предшественницам, из которых в дальнейшем образуются все клетки крови. Плазматическая клетка образуется из В-клетки в костном мозге, а В-клетки – это производное лимфоидных предшественников. Поэтому множественная миелома является лимфопролиферативным заболеванием, то есть в основе болезни лежит пролиферация (увеличение) клеток лимфоидного ряда, а именно, плазматических клеток (плазмоцитов). В норме в костном мозге находится около 1% плазматических клеток. Основная функция плазматических клеток заключается в выработке иммуноглобулинов – антител, которые распознают и «выключают» чужеродные агенты – антигены. Выработка специфических антител плазматическими клетками - это важная часть иммунной системы. Когда чужеродный антиген попадает в организм человека (молекулы бактерий, вирусов, грибов, токсины и др.), В-клетка продуцирует плазматическую клетку, которая вырабатывает антитело, строго специфичное для данного чужеродного агента. Антитело связывается с антигеном, что приводит к развитию классического иммунного ответа. Молекула иммуноглобулина содержит 2 тяжелые и 2 легкие цепи. По типу строения тяжелой цепи различают 5 классов иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA, IgD, IgE), а легкие цепи существуют 2 типов - каппа (κ) и лямбда (λ).
Опухолевая плазматическая клетка чаще всего продуцирует патологический белок - парапротеин, который называется еще M-компонентом или M-белком. Этот белок не несет функций иммунной системы – является дефектным, он не связывается с антигеном, продуцируется в большом количестве и является причиной многообразия симптомов множественной миеломы. Иногда встречается несекретирующая форма миеломы, но это случается редко.
Проявление болезни
Основные симптомы множественной миеломы обусловлены 3 патологическими механизмами, происходящими в организме при этом заболевании.
1. Повышенная выработка опухолевых плазматических клеток лежит в основе симптомокомплекса CRAB (C - гиперкальциемия, R - нарушение функции почек; А – анемия, В — поражение костей скелета);
2. Синтезируемый патологический белок вызывает синдром повышенной вязкости крови, периферическую полинейропатию;
3. Вследствие снижения выработки нормальных иммуноглобулинов у больного возникает иммунодефицит, что приводит к частым разнообразным инфекционным проявлениям.
Поражение костей и анемия – это наиболее частые симптомы болезни, и как правило, у большинства пациентов именно эти симптомы заставляют обратиться к врачу.
Анемия возникает вследствие того, что опухолевая плазматическая клетка вытесняет нормальные клетки гемопоэза из костного мозга.
В норме костная ткань находится в динамическом равновесии – слажено работают остеобласты (молодые клетки кости), и остеокласты (клетки, разрушающие костную ткань). При множественной миеломе нарушается этот баланс. В костном мозге происходит повышенная выработка опухолевых плазматических клеток. Нормальная работа костной ткани при этом нарушается из-за продукции различных активных молекул, остеокласты начинают разрушать костную ткань, а остеобласты подавляются. Развиваются деструкции в костях, возникает болевой синдром. Чаще деструкции развиваются в плоских костях (череп, таз, грудина, ребра, позвонки), проксимальных отделах длинных трубчатых костей (плечевых, бедренных). Вследствие того, что кости становятся ломкими, истонченными, происходят патологические переломы костей. Перелом называется патологическим, если он произошел в зоне патологической перестройки кости. Происходит патологический перелом от травмы, неадекватной по силе (подъем незначительного груза, переворот во сне, резкое движение), или же может произойти в покое. Довольно часто при множественной миеломе опухолевые плазматические клетки способны пролиферировать не только в костном мозге, но и за его пределами. В этом случае возникает «плюс» - ткань – новообразование. Из-за того, что образование (опухоль) состоит из плазматических клеток, ее называют плазмоцитома.
Примерно у каждого пятого пациента возникает поражение почек - значимый и грозный симптом множественной миеломы. При остром повреждении почек дебют заболевания бурный. У пациента возникает тошнота, рвота, может быть уменьшение объема выделяемой мочи. С этими симптомами больной поступает экстренно в стационар, выполняется биохимический анализ крови, где выявляется высокий креатинин. Пациент переводится в нефрологическое отделение, где незамедлительно начинается программный гемодиализ, а далее, при дообследовании, устанавливается диагноз множественная миелома.
Другой симптом симптомокомплекса CRAB – гиперкальциемия, то есть повышение в крови уровня кальция. Это происходит вследствие того, что кальций из разрушенной кости попадает в кровь. Наблюдается этот симптом у 10-30% больных и может проявляться тошнотой, рвотой, запорами, гипотонией, мышечной слабостью, аритмиями.
Это не исчерпывающие симптомы множественной миеломы, а наиболее частые. При множественной миеломе могут поражаться различные органы и ткани, соответственно, может наблюдаться многообразие симптомов, с которыми пациент может обратиться.
Отсутствие онконастороженности
Из-за отсутствия онконастороженности пациент может годами идти к своему диагнозу, если нет ярких симптомов. Болевой синдром в костях – частый симптом, который может сопровождать различный спектр заболеваний. Нередко пациенты длительно наблюдаются у неврологов, терапевтов, или занимаются самолечением, получают курс массажа, ЛФК, НПВС.
Прежде чем назначать анальгетическую терапию, какие-либо физиотерапевтические процедуры или массаж, необходимо проводить обследование, например, МРТ или КТ того отдела позвоночника, в котором отмечается болевой синдром. Как правило, после выполнения инструментальных методов исследования становится понятно, что ситуация серьезная, и это может быть онкологический процесс, что требует направления пациента для комплексной диагностики к гематологу.
Установка диагноза
Диагноз множественная миелома устанавливается на основании результатов исследования костного мозга, где в определенном количестве обнаруживаются опухолевые плазматические клетки, признаков симптомокомплекса CRAB. Важным анализом для оценки ответа на лечение является иммунохимия белков крови и мочи.
Лечение и статус хронического заболевания
Прежде чем начинать курсы химиотерапии, мы определяемся, является ли пациент кандидатом на трансплантацию аутологичных стволовых клеток крови. В зависимости от этого выбирается схема лечения. Лечение длительное. Как правило,кандидатам на трансплантацию мы проводим 4-6 курсов специфической противоопухолевой терапии, затем пациенту проводится следующий этап, это мобилизация и заготовка собственных стволовых клеток для последующей трансплантации аутологичных клеток. Трансплантация может быть проведена однократно, также есть понятие тандемной трансплантации , когда последовательно в течение полугода осуществляют две трансплантации. Выбор тактики зависит от конкретной клинической ситуации. Далее проводится поддерживающая терапия или же за пациентом устанавливается динамическое наблюдение. Если пациент не кандидат на трансплантацию, то ему проводится порядка 9 курсов химиотерапии, в зависимости от осложнений. Затем устанавливается динамическое наблюдение. Пациенту нужно морально подготовиться к тому, что это хроническое заболевание, но благодаря появлению новых препаратов и высокодозных методик в лечении миеломы произошел существенный прорыв
