Порфирия, которую в массовой культуре называют «болезнью вампиров», — это не миф, а реальная и очень тяжелая группа орфанных заболеваний. Чем опасны разные формы порфирии, почему одни пациенты не переносят солнечный свет, а других болезнь приковывает к постели, и каковы шансы на лечение сегодня? Объясняет Родион Пономарев, врач-гематолог отделения гематологии и химиотерапии орфанных заболеваний НМИЦ гематологии Миздрава России, к.м.н.
Порфирию называют «болезнью вампиров» из-за схожести симптоматики заболевания с описанием этих мифических существ. О какой именно схожести симптомов идёт речь?
Заболевание делится на два основных варианта: печёночные и эритропоэтические порфирии. Они различаются в зависимости от локализации нарушения синтеза гема - ключевого компонента гемоглобина, миоглобина и других важнейших белков. При печеночных формах метаболический дефект возникает на уровне печени - основного органа, отвечающего за выработку гема в организме. Эритропоэтические формы, возникают когда нарушение происходит в костном мозге, где образуются эритроциты, содержащие гем в своем составе.
Эритропоэтические порфирии стали частью массовой культуры как прототип "болезни вампиров" не случайно. Их клинические проявления включают: фотодерматоз - патологическая реакция кожи на солнечный свет, при которой накопленные порфирины разрушаются под воздействием ультрафиолета, вызывая тяжелые ожоги. Именно этот симптом чаще всего обыгрывается в литературных и кинематографических образах вампиров.
Кроме того у таких пациентов развивается гемолитическая анемия, которая проявляется характерной бледностью кожных покровов, у пациентов отмечают специфическое потемнение зубной эмали, в некоторых случаях - гипертрихоз (избыточным оволосением, преимущественно в лобно-височной области лица).
К сожалению, прогноз при этих формах порфирии крайне неблагоприятный. В большинстве случаев заболевание приводит к летальному исходу в детском или подростковом возрасте (до 18 лет). Единственным потенциально эффективным методом лечения на сегодняшний день остается трансплантация костного мозга, что подчеркивает тяжесть данной патологии и ограниченность терапевтических возможностей.
В отличие от эритропоэтических форм, печеночные порфирии представляют собой более распространенную группу заболеваний, с которой чаще всего сталкиваются врачи-гематологи во взрослой практике. При этих формах заболевания качественно иная симптоматика. Для этих состояний характерно отсутствие гемолиза и изменений со стороны системы крови.
Нарушение синтеза гема происходит на уровне печени. У пациентов наблюдается дефицит специфических печеночных ферментов. Происходит накопление нейротоксичных промежуточных продуктов (порфобилиногена и δ-аминолевулиновой кислоты), которые поражают нервную систему. Сначала периферическую, в запущенных случаях центральную нервную систему. При этих формах характерные "вампироподобные" проявления отсутствуют, однако, легкое поражение кожи по типу фотодерматоза может наблюдаться.
Заболевание проявляется болями в животе, симптомами нервно-висцерального криза, такими как высокое артериальное давление, тахикардия (т.е. частое сердцебиение), парез кишечника и мочеиспускания. В тяжелых, запущенных случаях заболевание приводит к серьезным неврологическим нарушениям - развиваются парезы, существенно ограничивающие двигательную функцию. Это проявляется невозможностью самостоятельно передвигаться, выполнять элементарные бытовые действия, а в крайней степени - плегией (полным параличом), когда пациент становится обездвиженным и прикованным к постели.
Ещё одна отдельная группа печёночных порфирий – это поздняя кожная порфирия, которая может быть как наследственной, так и приобретённой. Наследственная форма поздней кожной порфирии связана с мутацией определенного гена, который функционирует в печени. Это нарушение проявляется исключительно кожными симптомами - порфирины накапливаются в коже, вызывая выраженную реакцию на солнечный свет. Под воздействием ультрафиолета развивается характерный фотодерматоз: сначала появляются болезненные волдыри, которые затем превращаются в пигментированные пятна. Эти изменения преимущественно локализуются на открытых участках тела - чаще всего на руках, а также на лице и шее, поскольку именно эти области больше всего подвергаются воздействию солнечных лучей. В отличие от других форм порфирии, данное заболевание ограничивается только кожными проявлениями без системного поражения организма.
Приобретенные формы кожной порфирии встречаются значительно чаще наследственных и развиваются на фоне различных заболеваний печени, включая острые и хронические гепатиты, цирроз и токсические поражения печеночной ткани. Когда функция печени снижается, происходит накопление промежуточных продуктов синтеза гема - порфиринов, которые откладываются в коже и вызывают характерные фотосенситивные реакции. Особенно часто такие нарушения наблюдаются у пациентов с ВИЧ-инфекцией, хроническими вирусными гепатитами В и С, а также при других состояниях, сопровождающихся печеночной недостаточностью, что связано с комплексным нарушением метаболизма порфиринов на фоне повреждения гепатоцитов.
Действительно ли, что пациентам с порфирией необходимо вести преимущественно ночной или затворнический образ жизни, ввиду физической невозможности находиться на солнце?
При эритропоэтических порфириях кожные проявления действительно выражены особенно сильно. Под воздействием ультрафиолетового излучения у пациентов развиваются тяжелые фототоксические реакции, что требует строгих мер защиты - необходимо полностью закрывать все участки кожи от солнечного света.
Что касается острых порфирий с преимущественным поражением нервной системы, то некоторые их формы (наследственная копропорфирия, вариегатная порфирия) могут сопровождаться умеренными кожными проявлениями. Хотя солнечные волдыри в этих случаях появляются, они обычно менее выражены и реже беспокоят пациентов. Однако при самой распространенной форме - острой перемежающейся порфирии - кожные симптомы полностью отсутствуют, так как патологический процесс не затрагивает кожные покровы.
Встречаются ли в мире и в России другие орфанные заболевания с признаками светочувствительности и невозможность находиться на солнце?
Подобные нарушения часто развиваются на фоне хронических патологий печени, особенно у пациентов с алкогольной болезнью печени. Патогенез связан со снижением активности печеночных ферментов, участвующих в синтезе гема, что приводит к накоплению порфиринов. Это подтверждается количественным анализом мочи на порфирины - данные соединения, накапливаясь в коже, вызывают ее характерное поражение под действием солнечного света. Подобные явления возникают и у пациентов с ВИЧ-инфекцией, поскольку вирус и антиретровирусная терапия могут существенно нарушать функцию печени.
Какие ещё есть симптомы у порфирии, как не пропустить эту болезнь у себя или близких?
Поздняя кожная порфирия характеризуется исключительно кожными проявлениями, главным образом фотодерматозом. В отличие от нее, острая порфирия представляет собой заболевание с преимущественным поражением нервной системы, протекающее в виде приступов (пароксизмов), провоцируемых рядом факторов: употреблением алкоголя, приемом порфириногенных лекарственных препаратов, инфекциями, стрессами и другими триггерами.
Для острой порфирии характерно приступообразное течение, начинающееся с абдоминальных болей и симптомов нервно-висцерального криза, включающих тахикардию, артериальную гипертензию, нарушения кишечной перистальтики и расстройства мочеиспускания. При отсутствии своевременного купирования приступа в течение примерно двух недель развиваются неврологические осложнения - от парезов до полной плегии с нарушениями чувствительности, что свидетельствует о прогрессирующей дисфункции нервной системы.
Пациенты с такой симптоматикой требуют госпитализации, однако диагностика часто затруднена, поскольку аналогичные проявления могут наблюдаться при других заболеваниях, в частности при синдроме Гийена-Барре - аутоиммунном поражении нервной ткани. Для верификации диагноза необходимо проведение дифференциальной диагностики, включающей исследование мочи на содержание порфиринов, что позволяет достоверно подтвердить или исключить острую порфирию.
В феврале этого года появилась информация, что в России минимум 270 человек страдают от порфирии. Так ли это на сегодняшний день? Каким образом ведется эта статистика?
Согласно имеющимся данным, в России зарегистрировано около 300 пациентов с подтвержденным диагнозом "острая порфирия". Эти статистические сведения собираются и верифицируются в ведущих федеральных медицинских центрах, включая НМИЦ гематологии Минздрава России и НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева. Следует отметить, что в педиатрической практике данное заболевание встречается крайне редко.
Диагностический алгоритм включает два ключевых этапа: первоначальное выявление порфиринов в моче с последующим обязательным подтверждением диагноза методами молекулярно-генетического исследования, что объясняет концентрацию таких случаев в специализированных генетических лабораториях.
В настоящее время в России отсутствует единый общенациональный регистр пациентов с порфирией, поэтому приведенные цифры отражают данные крупных специализированных центров, которые занимаются диагностикой, лечением и мониторингом таких больных. Эти учреждения служат основными источниками эпидемиологической информации по данному заболеванию в нашей стране.
Возможно ли полностью вылечиться от данного заболевания? Какое лечение применяется?
К сожалению, ни один из обсуждаемых типов порфирии (острые или эритропоэтические формы) не поддается полному излечению, поскольку все они являются наследственными генетическими заболеваниями. При острых порфириях в редких случаях может применяться трансплантация печени, однако этот метод используется ограниченно в связи с пароксизмальным (приступообразным) характером течения болезни, которая, хотя и протекает тяжело, но не является прогрессирующим смертельным заболеванием.
Основным методом лечения острых порфирий является купирование приступов с помощью препарата аргинат гема (гемин). Этот препарат представляет собой концентрированный гем, полученный из человеческой крови. Его механизм действия основан на принципе обратной связи - введенный гем замедляет синтез собственного гема в организме, что приводит к уменьшению продукции токсичных предшественников (порфобилиногена и δ-аминолевулиновой кислоты) и предотвращает дальнейшее поражение нервной системы.
Что касается эритропоэтических порфирий, то единственным радикальным методом лечения является аллогенная трансплантация костного мозга, поскольку данная форма заболевания связана с патологией кроветворной системы. Однако такие операции проводятся крайне редко, преимущественно в детском возрасте, в связи с редкостью заболевания и сложностью процедуры.
Трансплантация печени при острых порфириях, хотя теоретически может привести к излечению, сопряжена со значительными рисками, включая отторжение трансплантата и необходимость пожизненной иммуносупрессивной терапии, что ограничивает ее применение в клинической практике. Таким образом, на сегодняшний день полное излечение от порфирии в большинстве случаев остается недостижимым, а существующие методы терапии направлены на контроль симптомов и предотвращение осложнений.
Говорят, что женщинам с диагнозом порфирия не рекомендовано рожать, так как болезнь, вероятнее всего, перейдёт к ребёнку. Какова вероятность передачи парфирию от матери к ребёнку, зависит ли это от пола?
Острые порфирии наследуются аутосомно-доминантным путем, что означает равную вероятность передачи мутации как мужчинам, так и женщинам, поскольку гены, ответственные за развитие заболевания, не сцеплены с половыми хромосомами. Однако клиническая картина демонстрирует выраженные гендерные различия: у женщин заболевание проявляется примерно в 10 раз чаще, чем у мужчин с аналогичными генетическими мутациями. Это объясняется особенностями женского гормонального фона, который отличается большей лабильностью и может выступать триггером для манифестации болезни.
При аутосомно-доминантном типе наследования каждый ребенок пациента с порфирией имеет 50% вероятность унаследовать мутантный аллель. При этом пол ребенка не влияет на вероятность наследования - и мальчики, и девочки имеют равные шансы получить патологический ген. Однако даже при наличии мутации заболевание может протекать с разной степенью выраженности, что особенно заметно при сравнении клинических проявлений у пациентов разного пола.
Помогает ли при этом процедура ЭКО?
Порфирия характеризуется неполной пенетрантностью, что подразумевает: носительство патогенной генетической мутации не всегда приводит к развитию клинических проявлений заболевания. Манифестация болезни происходит исключительно при воздействии специфических провоцирующих факторов. В связи с такой особенностью патогенеза, носителям мутации рекомендуется тщательное информирование о потенциальных триггерах, способных активировать заболевание. При этом проведение пренатальной диагностики или предимплантационного генетического тестирования при ЭКО не считается клинически оправданным, поскольку наличие мутации само по себе не гарантирует развития патологии.
