26 ноября в НМИЦ гематологии Минздрава России состоялась школа для пациентов «Все о лимфомах», посвященная индолентым В-клеточным лимфомам.
Врач-гематолог, кандидат медицинских наук Екатерина Гительзон в своем докладе «Новые подходы в терапии индолентных В-клеточных лимфом» пояснила, что термин «индолентные» означает вялотекущие опухоли, и выбор тактики их лечения огромен — от динамического наблюдения до интенсивных режимов терапии. Решение врач принимает в реальном времени, учитывая возраст пациента, сопутствующие заболевания, переносимость предыдущего лечения и его настрой.
Активное развитие фармацевтической индустрии способствует созданию новых препаратов, которые не только повышают эффективность лечения, но и целенаправленно снижают его токсичность. Параллельно разрабатываются комплексные подходы, позволяющие точечно воздействовать на широкий спектр молекулярных механизмов развития заболевания.
Современная диагностика лимфом, согласно обновленной классификации лимфопролиферативных заболеваний, требует комплексного подхода. Сегодня уже недостаточно интерпретировать диагноз лишь на основе морфологии или иммуногистохимического анализа. Необходим интегральный подход, который включает в себя молекулярно-генетические данные, оценку общего состояния пациента, его индивидуальные факторы риска, результаты ПЭТ/КТ на старте болезни, а также гистологические и иммуногистохимические исследования. Такой всесторонний анализ ложится в основу персонализированной, пациент-ориентированной терапии.
Понимание этой сложной и крайне гетерогенной природы заболевания, в основе которой лежат разнообразные биологические механизмы, позволяет врачам более точно определять факторы как благоприятного, так и неблагоприятного прогноза. Это, в свою очередь, напрямую влияет на выбор оптимальной тактики лечения и повышает его общую результативность.
Для наглядности эксперт сравнила разные типы лимфом с автомобилями: «мини-купер» — это мелкие клетки с низкой пролиферативной активностью, «машина» обладает низкой мощностью за счет наличия определенных генетических нарушений, например реаржировки генов BCL2. И врач когда сталкивается с такой патологией знает, что заболевание будет протекать по классическому варианту, а «скоростной порш» — крупные, агрессивные клетки, которые относятся к 3 цитологическому типу опухоли, быстро набирают обороты.
Было отмечено, что опухолевые клетки обладают способностью накапливать так называемые «пассажирские» мутации. Если продолжить автомобильную аналогию, то «мини-купер» — медленно развивающаяся опухоль — постепенно, в процессе своего существования, приобретает генетические нарушения. В то же время «скоростная машина» — агрессивный вариант лимфомы — накапливает опасные мутации гораздо быстрее. Именно скорость и характер этих изменений напрямую влияют на биологию опухоли, что, в свою очередь, требует принципиально иного подхода к терапии для каждого из случаев.
Были представлены современные подходы к лечению впервые диагностированной индолентной лимфомы. Поскольку ключевой задачей врача является достижение полной ремиссии заболевания, то в случаях недостаточного ответа на терапию может потребоваться переход к более интенсивным режимам лечения. Особое внимание было уделено дифференцированному протоколу терапии пациентов с фолликулярной лимфомой, разработанному в НМИЦ гематологии Минздрава России. Данный подход предполагает персонализированный выбор лечения на основе комплексной оценки прогностических факторов. Врачи-гематологи, анализируя лабораторные, генетические и клинические параметры, подобно сборке сложного пазла, интегрируют все полученные данные для формирования оптимальной тактики ведения каждого конкретного пациента.
Важным достижением стало включение в обновленные российские клинические рекомендации инновационных методов биологической терапии, таких как биспецифические моноклональные антитела и CAR-T-клеточная терапия, что значительно расширило арсенал средств для борьбы с заболеванием.
Биспецифические моноклональные антитела были описаны как «умный иммунологический конструктор», который одной частью связывается с антигеном опухолевой клетки, а другой — с Т-лимфоцитом пациента, заставляя иммунную систему атаковать опухоль.
В терапии рецидивов фолликулярной лимфомы биспецифические моноклональные антитела демонстрируют высокую эффективность благодаря своему уникальному механизму действия. Эти молекулы выполняют роль "молекулярного моста": одним концом они связываются с антигеном CD20 на поверхности опухолевой В-клетки, а другим — с рецептором CD3 на Т-лимфоците. Такое целенаправленное соединение активирует иммунную систему и запускает мощный противоопухолевый ответ, при котором Т-клетки непосредственно атакуют и уничтожают злокачественные клетки.
Статистические данные подтверждают высокую эффективность этого инновационного подхода: на сегодняшний день применение биспецифических антител позволяет достичь общего ответа на терапию у 80% пациентов, при этом у 60-80% больных индолентной лимфомой достигается полная ремиссия заболевания. Были представлены клинические случаи, в том числе показана эффективность «беспицификов» даже после возврата болезни у пациентов, которые ранее получали CAR-T-клеточную терапию.
CAR-T-клеточная терапия, которая уже доступна в НМИЦ гематологии Минздрава России предполагает «перепрограммирование» собственных Т-лимфоцитов пациента для борьбы с опухолью. Был представлен алгоритм подготовки и изготовления CAR-T клеток, требования к проведению CAR-T- клеточной терапии (опухоль должна иметь маркер CD19 и наличие в необходимом объеме самих Т-клеток в периферической крови) и осложнения специфичные для CAR-T- клеточной терапии (синдром выброса цитокинов, синдром нейротоксичности (ICANS).
Эксперт отметила, что при любом лечении очень важно вести мониторинг собственного состояния и об изменениях сообщать врачу.
«В борьбе с болезнью есть три составляющие: врач – пациент-группа поддержки – вектор на выздоровление», – отметила Екатерина Гительзон..
Комментируя выступление эксперта заведующий отделом лимфопролиферативных заболеваний, доктор медицинских наук Евгений Звонков отметил, что организм человека — это сложнейшая система из 10¹⁴ клеток, в которой ежедневно возникает до миллиона опухолевых клеток.
«Это естественный биологический процесс, и с ним нам помогают справляться собственные Т-лимфоциты — иммунные клетки, которые в ходе эволюции научились распознавать и уничтожать "чужаков". Как только появляется такая опасная клетка, целая армия Т-лимфоцитов атакует её, — прокомментировал Евгений Звонков. — Однако вся масса этих “защитников” в нашем теле составляет всего около 100 граммов. Иногда они ослабевают и теряют бдительность — “слепнут”, переставая распознавать опухоль. Тогда одна из миллионов злокачественных клеток получает возможность для роста.
Если раньше мы боролись с этим с помощью химиотерапии, которая уничтожала опухолевые клетки, то сегодня мы можем “вернуть зрение” ослепшим Т-лимфоцитам. Один из таких подходов — биспецифические антитела. Эти белковые молекулы работают как “проводники”: одним концом они соединяются с опухолевой клеткой, а другим — с Т-лимфоцитом, буквально приближая их друг к другу и заставляя иммунную клетку “увидеть” и атаковать противника. Близкий по сути, но более сложный механизм лежит в основе CAR-T-клеточной терапии.
Запускаемая таким образом иммунная реакция может быть настолько мощной, что становится малоуправляемой, приводя к серьёзным осложнениям. Мы выяснили, что это связано с массивным выбросом цитокинов. Сейчас мы научились контролировать этот процесс, удерживая его в определённых рамках, чтобы Т-клетки эффективно работали, а пациент оставался в безопасности.
Евгений Звонков отметил, что пока в 99% случаев по-прежнему применяется химиотерапия, и лишь 1% приходится на биспецифические антитела и CAR-T-клеточную терапию. Но наблюдается постепенное движение к переходному этапу, где будут сочетаться и химиотерапия, и биологические методы.
«В ближайшем будущем значение химиотерапии будет неуклонно снижаться, и в итоге мы придём к эре клеточной терапии», – отметил Евгений Звонков.
В завершение школы организаторы анонсировали создание канала информационной поддержки для пациентов с лимфомами, который был создан при содействии ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России и Межрегиональной общественной организации «Мост милосердия».
