Повторные выкидыши, замершие беременности и отсутствие объяснений в результатах анализов — проблема, с которой сталкиваются женщины с подозрением на аутоиммунные нарушения. В некоторых случаях за потерей беременности может стоять антифосфолипидный синдром (АФС), в том числе его предполагаемый серонегативный вариант. Однако диагностика таких состояний требует совместной работы акушеров-гинекологов, гематологов и ревматологов.
Почему беременность не развивается, если стандартные обследования не выявляют очевидных нарушений? Может ли иммунная система влиять на состояние плаценты, а отрицательные анализы на антифосфолипидные антитела не давать полного ответа о причинах происходящего?
Эти вопросы с которой сталкиваются женщины с подозрением на аутоиммунные нарушения стали предметом обсуждения на заседании студенческого научного кружка, который состоялся на площадке НИИ ревматологии имени В.А. Насоновой. О проблеме с позиций двух специальностей рассказали врач-ревматолог Карина Селиковна Нурбаева и врач-гематолог Николай Викторович Андреев.
Когда пациентка оказывается между тремя специальностями
Одна из главных проблем, на которую обратил внимание Николай Андреев, — отсутствие согласованной тактики ведения пациенток с повторными репродуктивными потерями и подозрением на аутоиммунные нарушения. В такой ситуации каждый специалист оценивает свою часть клинической картины. Акушер-гинеколог наблюдает за течением беременности и состоянием плаценты. Гематолог исследует систему свертывания крови, оценивает риски тромбозов и нарушения микроциркуляции. Ревматолог ищет признаки аутоиммунного заболевания.
Но проблема может находиться на пересечении всех трех направлений.
Например, акушер-гинеколог видит повторные потери беременности и предполагает, что причиной могут быть нарушения плацентарного кровотока. Гематолог не обнаруживает классических тромбофилий и не находит убедительных признаков нарушения свертывания крови. Ревматолог, в свою очередь, не выявляет достаточных критериев системного заболевания соединительной ткани. В результате пациентка оказывается в своеобразном замкнутом круге: каждый специалист исключает патологию в пределах своей специальности, но причина повторных репродуктивных неудач остается неясной.
«Один определяет терапию для беременности, другой — для тромбозов, третий — для иммунной системы. И ни один из этих врачей не может оценить все и сразу», — так Николай Андреев обозначил необходимость междисциплинарного взаимодействия.
Что происходит с плацентой при антифосфолипидном синдроме
АСФ — системное аутоиммунное заболевание, при котором в организме образуются антитела к фосфолипид-связывающим белкам. Заболевание может проявляться венозными и артериальными тромбозами, а также акушерскими осложнениями.При беременности особое значение имеет состояние плаценты. Именно через нее плод получает кислород и питательные вещества. При АФС антифосфолипидные антитела могут воздействовать на клетки трофобласта — структуры, участвующей в формировании плаценты. В результате нарушается нормальное формирование плацентарных сосудов, активируются механизмы воспаления и система комплемента. Это может приводить к повреждению сосудистой стенки, образованию микротромбов, нарушению кровоснабжения плаценты и развитию ишемии.Если плацентарный кровоток существенно нарушается, возникают условия для задержки развития плода, плацентарной недостаточности и потери беременности.Таким образом, речь идет не только о нарушениях свертывания крови. В патологический процесс вовлечены иммунная система, сосудистая стенка и механизмы формирования плаценты.
Когда клиническая картина есть, а стандартные анализы отрицательные
Особую сложность представляют случаи предполагаемого серонегативного акушерского АФС. Так называют клинические ситуации, когда у женщины наблюдаются характерные акушерские осложнения, но стандартные лабораторные маркеры АФС не выявляются. Для диагностики классического АФС исследуют волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и к бета-2-гликопротеину I. Однако в отдельных клинических случаях эти показатели остаются отрицательными, несмотря на неблагоприятный акушерский анамнез. В презентации Николая Андреева рассматривается возможность выявления так называемых некритериальных антифосфолипидных антител: к фосфатидилсерину, аннексину, протромбину. По приведенным в презентации данным, до 40% пациенток с предполагаемым серонегативным акушерским АФС могут иметь положительный результат хотя бы по одному из таких маркеров. При этом наличие подобных антител само по себе не позволяет установить диагноз! Их клиническое значение и место в диагностике продолжают обсуждаться.
Три клинические истории — три разных диагностических сценария
Чтобы показать сложность проблемы, Николай Андреев представил несколько примеров из клинической практики как с акушерским АФС так и с другими иммуновоспалительными заболеваниями
У первой пациентки, 35 лет, было три беременности. Первая завершилась родами на 35-й неделе на фоне преэклампсии, две последующие — замершими беременностями на сроках 16 и 8–9 недель. Среди лабораторных показателей были выявлены антитела к бета-2-гликопротеину I в концентрации 50 Ед/мл при норме до 20 Ед/мл, а также антинуклеарный фактор в титре 1:640. Перед аудиторией был поставлен вопрос: «Кто из специалистов должен быть подключиться после второй потери?».
Пациентка 28 лет с четырьмя беременностями, три из которых завершились потерей. При обследовании стандартные антифосфолипидные антитела и волчаночный антикоагулянт не выявлялись. Были исключены тромбофилии и хромосомные аномалии. При этом сохранялся высокий титр антинуклеарного фактора: с 1:640 – 1:1280. Диагноз: Серонегативный акушерский АСФ. И вновь встает вопрос: «Чей пациент?».
Третий клинический пример — 47-летняя пациентка. У неё было две потери беременности на ранних сроках, бесплодие и две неудачные попытки ЭКО .после предимплантационного генетического тестирования эмбрионов. Все стандартные анализы на антифосфолипидные антитела были отрицательным, однако лабораторное обследование выявило ряд ревматологических маркеров, в том числе высокий уровень антител к циклическому цитруллинированному пептиду. Поэтому в такой ситуации важно смотреть не только на акушерскую историю и анализы на АФС. Ревматолог может увидеть признаки аутоиммунного заболевания, которые не видны при стандартном обследовании на АФС. Именно поэтому таким пациенткам может потребоваться совместная оценка акушера-гинеколога, гематолога и ревматолога.
Эти наблюдения демонстрируют, насколько неоднородными могут быть клинические ситуации. За повторными потерями беременности могут стоять разные механизмы, а отдельные лабораторные отклонения требуют оценки в совокупности с анамнезом и клиническими проявлениями.
Почему без общей команды не обойтись
Один из главных выводов обсуждения — необходимость совместного ведения пациенток с тяжелым анамнезом, положительным анализом на иммуновоспалительные заболевания, которые возможно и могли стать причиной репродуктивных потерь.
Роль каждого специалиста в такой команде принципиальна:
• Ревматолог выявляет признаки системных заболеваний и определяет необходимость терапии.
• Гематолог оценивает состояние системы гемостаза и риски тромботических осложнений.
• Акушер-гинеколог контролирует течение беременности, состояние плаценты и плода, определяет акушерскую тактику и сроки родоразрешения.
В докладе также были рассмотрены современные подходы к профилактике и лечению акушерских осложнений при АФС. В частности, обсуждались применение низкомолекулярных гепаринов и ацетилсалициловой кислоты. Выбор тактики зависит от диагноза, анамнеза и индивидуальных рисков и должен осуществляться специалистами совместно.
В качестве научного обоснования были представлены данные европейского ретроспективного исследования, включавшего 183 беременности у пациенток с серопозитивным и серонегативным АФС. В исследовании профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов было связано со снижением риска преэклампсии и HELLP-синдрома.
Главная мысль: репродуктивные потери при подозрении на аутоиммунную патологию нельзя рассматривать исключительно как акушерскую, гематологическую или ревматологическую проблему. За состоянием плаценты, изменениями в системе гемостаза и иммунными нарушениями стоят взаимосвязанные процессы. Поэтому задача специалистов — не передавать пациентку от одного кабинета к другому, а объединять клинические данные, совместно оценивать риски и вырабатывать единую тактику ведения. В конечном счете речь идет не только о верификации диагноза, но и о возможности сохранить беременность и помочь женщине стать матерью.
