26 ноября в НМИЦ гематологии Минздрава России состоялась школа для пациентов «Все о лимфомах», посвященная индолентым В-клеточным лимфомам.
Врач-гематолог, кандидат медицинских наук Мадина Багова осветила ключевые аспекты реабилитации пациентов после терапии лимфом.
Благодаря развитию инновационных методов лечения общая выживаемость пациентов с онкогематологическими заболеваниями за последнее десятилетие значительно возросла. В связи с этим современная гематология ставит перед собой не только цель достижения полной ремиссии, но и возвращения пациента к полноценной жизни при минимальных отдаленных последствиях лечения.
Эксперт представила комплексный подход к реабилитации, который включает: медицинскую помощь в коррекции осложнений терапии, психологическую и социальную адаптацию, восстановление физической активности и нутритивного статуса, динамическое наблюдение и раннее выявление отдаленных последствий.
Особый интерес вызвал представленный специалистом топ вопросов от пациентов, касающихся возвращения к привычной жизни: когда и куда можно планировать путешествия после лечения, допустимо ли применение витаминов и БАДов, требуется ли вакцинация, когда возможно возвращение к работе и учебе, а также вопросы, связанные с репродуктивным здоровьем - возможность беременности и сроки восстановления менструального цикла.
«Подобно тому, как на зебре не существует двух одинаковых полосок, невозможно найти двух пациентов с абсолютно идентичным течением одной лимфомы, — отметила Мадина Багова. — Поэтому программа реабилитации для каждого человека представляет собой уникальное сочетание общих рекомендаций и индивидуальных назначений».
Что касается медицинской составляющей реабилитации, она направлена на восстановление утраченных функций и коррекцию осложнений, возникших в процессе лечения. Сроки восстановления могут варьироваться от 3 месяцев до года и более, зависят от множества факторов: исходного объема поражения, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, поддерживающей терапии, а также от того, проводилась ли ауто- или аллотрансплантация стволовых клеток крови.
После завершения лечения пациенты нередко сталкиваются с рядом осложнений, требующих системного подхода к реабилитации. Наиболее распространены гематологические нарушения: анемия, тромбоцитопения и лейкопения. Специалисты призывают не паниковать — для восстановления показателей крови требуется время. В программу реабилитации входят трансфузионная поддержка (эритроцитарная взвесь, тромбоконцентрат), коррекция дефицитных состояний при их наличии, а также применение ростовых факторов.
Значительной проблемой остается иммунодефицит, повышающий уязвимость организма к инфекциям. Для его коррекции может быть использовано внутривенное введение иммуноглобулинов и индивидуальный график вакцинации. Среди других частых отдаленных последствий — кардиотоксичность, требующая обязательного участия кардиолога в разработке реабилитационных мер, и периферическая полинейропатия. Последняя проявляется онемением, жжением, болевым синдромом, мышечной слабостью и нарушением координации. Для борьбы с этими длительно сохраняющимися симптомами могут быть назначены витамины группы В, рецептурные препараты через невролога и обязательные занятия ЛФК.
Особого внимания заслуживает синдром хронической усталости, не имеющий "волшебной таблетки" для быстрого разрешения этой ситуации. Эффективными мерами считаются консультации онкопсихолога, поддержка близких, нормализация режима сна и сбалансированное питание. Когнитивные нарушения — еще одно распространенное последствие химиотерапии, проявляющееся ухудшением памяти, скорости мышления и концентрации. В реабилитации помогают специальные тренинги, упражнения для мозга (изучение языков, мнемотехника), физическая активность, а в отдельных случаях — ноотропные препараты по назначению невролога.
Психологическое состояние пациентов требует не менее серьезного внимания. Тревожность, депрессия и страх рецидива — частые спутники болезни. Ключевую роль в их преодолении играет психотерапия, также вернуть вкус к жизни помогут внедрение новых увлечений и хобби.
Эстетические аспекты также значимы для качества жизни. При выпадении волос (телогеновая алопеция) основная задача — не стимуляция роста, а сохранение здоровья кожи головы для естественной регенерации, которая обычно происходит через 3-6 месяцев после лечения. Рекомендуется консультация лицензированного трихолога для подбора правильного ухода.
Изменения ногтей требуют особой гигиены для профилактики инфекций. При появлении онихолизиса, меланонихии, болезненности или гематом необходима консультация дерматолога. Важно помнить, что гель-лак можно применять только в стадии ремиссии и исключительно на здоровые ногти, а в период химиотерапии от любых покрытий следует отказаться — это не только предотвращает инфекции, но и позволяет врачам адекватно оценивать состояние ногтевых пластин как индикатора общего здоровья пациента.
Унан Джулакян, ученый секретарь, дал важные разъяснения относительно получения помощи по проблемам с волосами и ногтями: «Согласно официальному перечню медицинских специальностей Минздрава России, таких специальностей, как «трихолог» и «подолог», не существует. Для решения этих проблем следует обращаться исключительно в государственные кожно-венерологические диспансеры или лицензированные медицинские центры, где работают врачи-дерматовенерологи и косметологи, прошедшие соответствующую дополнительную подготовку. Именно эти специалисты компетентны заниматься вопросами здоровья волос и ногтей. Категорически не рекомендуем обращаться к специалистам, рекламирующим свои услуги через уличные вывески, так как это может быть небезопасно для вашего здоровья».
Стоматологическая помощь требует особого подхода. Обследование у стоматолога в идеале необходимо пройти до начала химиотерапии. В ходе самого лечения любые инвазивные вмешательства допустимы только по жизненным показаниям, так как даже незначительная травма может стать входными воротами для инфекции. Осторожность сохраняется и в период поддерживающей терапии, например, моноклональными антителами, которые истощают В-лимфоциты и вызывают длительный иммунодефицит. Кроме того, некоторые препараты могут нарушать свертываемость крови и вызывать цитопению, снижая уровень тромбоцитов и лейкоцитов. Поэтому перед любыми стоматологическими манипуляциями в этот период обязательна консультация гематолога и контроль анализов крови.
Репродуктивное здоровье — еще один важный аспект реабилитации. Химиотерапия приводит к нарушению менструального цикла у 50–90% женщин. Его восстановление может занять от 3–12 месяцев до 2 лет, причем чем моложе женщина, тем выше вероятность восстановления цикла. Реабилитационные меры включают консультации гинеколога и репродуктолога, а в некоторых случаях — назначение гормональной заместительной терапии (ГЗТ). Цель ГЗТ — восполнить дефицит половых гормонов до возраста естественной менопаузы (50–51 год), чтобы купировать симптомы и предотвратить отдаленные последствия, такие как остеопороз. Однако ГЗТ противопоказана при гормонозависимых опухолях в анамнезе (рак молочной железы, эндометрия), остром тромбозе, тромбоэмболии и тяжелых заболеваниях печени, и требует регулярного мониторинга лабораторных показателей.
Динамическое наблюдение после завершения лечения рекомендуется в течение 5 лет: в первый год — каждые 3 месяца, во второй — каждые 6 месяцев, а с третьего по пятый год — ежегодно. Объем обследований индивидуален и зависит от исходной локализации опухоли и сопутствующих заболеваний. Важно отметить, что для планового контроля не требуется регулярно проводить ПЭТ/КТ; для этого используются КТ, МРТ и УЗИ. ПЭТ/КТ назначается только при наличии подозрительных изменений, требующих уточнения. Если в ходе лечения возникли сопутствующие заболевания, необходимо продолжать наблюдение у соответствующих профильных специалистов.
Физическая активность и питание — неотъемлемая часть реабилитации. Многочисленные исследования подтверждают, что у пациентов, поддерживающих физическую активность, наблюдается меньше побочных эффектов от лечения и снижается риск рецидивов. Согласно рекомендациям ВОЗ, оптимальной является умеренная нагрузка продолжительностью 150 минут в неделю или интенсивная — 75 минут в неделю. Еженедельные занятия должны сочетать аэробные упражнения (ходьба, плавание, велотренажер) с силовыми тренировками (не менее двух раз в неделю) для укрепления всех групп мышц.
Особое внимание уделяется сбалансированному питанию. Пациентам рекомендуется отказаться от переработанных продуктов, таких как колбасы и сосиски, поскольку Международное агентство по изучению рака относит их к канцерогенам первой группы.
Эксперт также затронула тему использования биологически активных добавок (БАД), подчеркнув важность осторожного к ним отношения. Было отмечено, что растительное происхождение продукта не гарантирует его безопасность. Из-за отсутствия строгого контроля многие БАДы в зависимости от условий производства могут содержать гормоны, тяжелые металлы и другие вредные примеси. Любую добавку рекомендуется проверять через официальные источники, например, на сайте Роспотребнадзора.
Особую тревогу вызывает деятельность недобросовестных продавцов, которые пользуются уязвимостью пациентов с онкологическими заболеваниями, предлагая БАДы в качестве средства для излечения. Важно понимать: отказ от классического лечения в пользу БАДов смертельно опасен. Кроме того, биодобавки могут вступать во взаимодействие с лекарственными препаратами, поэтому на время основного лечения их следует полностью исключить, а в дальнейшем принимать только после согласования с лечащим врачом.
Основой поддержания здоровья и профилактики заболеваний остается правильное, сбалансированное питание. Витамины могут служить дополнением к рациону, но их назначение должно быть обоснованным. Достоверную информацию о витаминах можно найти на авторитетных ресурсах, таких как сайт Национального института здоровья.
В рамках школы были развеяны популярные мифы:
· Влияние сахара: Сахар сам по себе не является провоцирующим фактором развития злокачественных заболеваний, и его исключение из рациона не излечит рак. Однако избыточное потребление углеводов ведет к появлению лишнего веса, а ожирение признано причиной развития 13 видов рака.
· Голодание: Голод не убивает опухолевые клетки. Во время лечения организму крайне важно получать питательные вещества. Опухолевая клетка способна образовывать собственные сосудистые сплетения для питания. Кахексия (истощение) — один из неблагоприятных прогностических факторов, при котором невозможно назначить интенсивное лечение.
· Кето-диета: В лечении онкологических заболеваний кето-диета не применяется. Ни один авторитетный онкологический центр не рекомендует эту диету с повышенным потреблением жиров.
· Вегетарианство и сыроедение: Эти системы питания не считаются полезными во время лечения и реабилитации, так как не покрывают повышенные потребности организма в питательных веществах.
Что касается вакцинации, в отличие от БАДов, вакцины проходят тщательный контроль. Риск от инфекции несопоставимо выше, чем риск от прививки, поэтому где вакцинация уместна — она необходима. Эксперт представила дифференцированный подход к вакцинации на разных этапах: до, во время и после химиотерапии. Основная рекомендация — использование инактивированных вакцин. Живые вакцины можно применять не ранее чем через 1-2 года после лечения, особенно если проводилась терапия моноклональными антителами, истощающими В-лимфоциты.
Отдельно было отмечено, что пациенты после лечения лимфомы не нуждаются в санаторно-курортном лечении. Однако если пациент изъявляет желание, ему не запрещают, но рекомендуют исключить такие процедуры, как магнитотерапия, лазеротерапия и ультразвуковая терапия. Научно обоснованных данных о том, что эти методы могут спровоцировать возврат заболевания, нет, но у врачей-гематологов существуют определенные опасения на этот счет.
Во время путешествий рекомендуется соблюдать меры защиты от ультрафиолетового излучения: использовать защитную одежду и солнцезащитный крем, находиться на солнце в периоды его низкой активности — до 11:00 и после 16:00.
Реабилитация — это командная работа. Врач-гематолог, сталкиваясь с разнообразными осложнениями, далеко не всегда может обойтись без помощи других специалистов, что делает междисциплинарный подход залогом успешного восстановления пациента.
Отмечено, что реабилитация пациентов с заболеваниями системы крови — это относительно новое направление в медицине.
«На сегодняшний день не существует отдельного нормативного документа, который регламентировал бы реабилитацию именно этой категории пациентов, – отметил ученый секретарь. В клинических рекомендациях присутствует небольшой раздел, где указано, что реабилитация проводится по показаниям мультидисциплинарной командой.
Важно понимать, что реабилитация включает несколько этапов. Первый — госпитальный, когда необходимые мероприятия проводятся уже во время острой фазы лечения. Особое значение на этом этапе имеет психологическая помощь, которая позволяет пациенту принять диагноз и осознать, что «после тёмной ночи всегда наступает светлый день». В этот период важно строить жизненные планы, намечать новые цели — это помогает пройти сложный этап психологической адаптации.
Второй этап — постстационарный, когда после завершения основного лечения требуется продолжить реабилитацию в амбулаторных или стационарных условиях. Третий этап — диспансерное наблюдение.
Под реабилитацией мы понимаем комплекс мероприятий, включающий как лечебные, так и немедикаментозные методы, направленные на восстановление психологического состояния, физической активности и нутритивного статуса пациента».
«Когда пациент сталкивается с болезнью, — это тяжело. Не менее сложным бывает и само лечение, но важно понимать, что выход из этого состояния — тоже особый этап, который нужно пройти», — обратился к участникам Евгений Звонков, заведующий отделом лимфопролиферативных заболеваний.
Что касается физической формы, эксперт посоветовал не бросаться сразу в тренажерный зал, а начинать с обычной ходьбы: «Организм после химиотерапии не приемлет резких и интенсивных нагрузок».
Особое внимание он уделил контролю за здоровьем: «Очень аккуратно относитесь к повышению температуры. Ни в коем случае без назначения врача не принимайте аспирин или цитрамон. Температура — это сигнал, чтобы немедленно обратиться к доктору. Возможно, потребуется терапия антибиотиками или даже госпитализация. Поверьте, лучше 2-3 дня получать антибиотик в больнице, чем, заглушив симптом жаропонижающим, столкнуться с массой осложнений от скрытой инфекции».
Подводя итог, Евгений Звонков отметил: «Все, кто завершил химиотерапию, — настоящие гладиаторы, победившие не только болезнь, но и самих себя. Через это приходит переоценка ценностей, и многие прежние проблемы просто уходят из жизни. Задумайтесь о вредных привычках: курение в 90% случаев приводит к развитию рака легкого и желудочно-кишечного тракта, а алкоголь неизменно негативно сказывается на организме. Наша рекомендация — соблюдать баланс: не теряйте вкус к жизни, но и помните о влиянии спиртного. И главное — поддерживайте постоянную связь с лечащим врачом. Продолжайте жить полноценной жизнью!»
