Наиболее частой операцией в гематологической хирургии является спленэктомия, выполняемая по различным показаниям и при различных размерах селезенки. На утренней конференции в НМИЦ гематологии Минздрава России врачом-хирургом хирургического отделения Е.С. Клименко представлен доклад на тему «Острый тромбоз воротной вены после спленэктомии у пациентов с заболеваниями системы крови».
Как часто после спленэктомии у пациентов с болезнями крови возникает тромбоз воротной вены?
Это частое нежелательное событие после спленэктомии. Частичная или полная окклюзия воротной вены развивается у 21% пациентов. Вопреки прежним представлениям, почти у 70% больных тромбоз формируется уже в первые двое суток после операции. В 77% случаев тромбоз протекает бессимптомно. Именно поэтому важен ранний скрининг уже с первых суток после операции.
Какие пациенты в группе риска?
Тромбоз воротной вены после спленэктомии возникает вследствие особенностей анатомии портальной системы. Воротная вена образуется слиянием селезёночной, верхней и нижней брыжеечных вен. При спленэктомии селезёночную вену перевязывают и пересекают — ток крови в ней исчезает, кровоток в воротной вене закономерно снижается. Эти изменения провоцируют тромбоз. Наше исследование выявило группы риска: размер селезёнки (длина более 25 см и масса более 1500 г) — чем больше селезёнка, тем выше риск; диаметры селезеночной и воротной вен: риск повышен, если воротная вена шире 13 мм, а селезёночная — шире 10 мм. У пациентов с опухолевыми заболеваниями развитие тромбоза воротной вены отмечено в 29% случаев, тогда как при доброкачественных гематологических заболеваниях лишь у 10% больных. При этом уровень тромбоцитов, вопреки распространённому мнению, на риск не влияет.
Главный обнадеживающий вывод: антикоагулянтная терапия эффективна как для профилактики, так и для лечения тромбоза. Без профилактики тромбоз развивался у 70% пациентов, а при её проведении — лишь у 19%. В раннем послеоперационном периоде (в основном на 1–2 сутки) риск тромбоза особенно высок, но проводить профилактику именно в эти сроки сложно: есть риск серьезных кровотечений — в этом и заключается основная трудность, сложно найти баланс между геморрагическими и тромботическими рисками. Если же тромбоз уже случился, лечение позволяет частично или полностью восстановить кровоток в 90% случаев. Кровотечения на фоне приема препаратов возникали редко (всего у 3% пациентов) и были неопасными. Однако у 2 из 57 пациентов с тромбозом кровоток не восстановился к моменту выписки. Причины, по которым некоторые больные не реагируют на стандартную терапию, пока не ясны — это предстоит изучить.
