Форум-слет организаторов донорского движения «Движение жизни»

Форма обратной связи для пациентов

Данная форма не предназначена для записи на консультацию.

ЗАПИСЬ на консультацию осуществляется ТОЛЬКО ПО ТЕЛЕФОНАМ:

+7 (800) 775-05-82 и +7 (495) 612-45-51 (пн—пт: с 8:00 до 20:00)

Ф.И.О.*

Контактный телефон*

Тема обращения*

Ваш E-mail*

Подтвердите Ваш email*

Текст обращения*

Прикрепить файлы (размер каждого файла до 4 Мб)

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.

Форма обратной связи для доноров

Ф.И.О.*

Контактный телефон*

Тема обращения*

Ваш E-mail*

Подтвердите Ваш email*

Текст обращения*

Прикрепить файлы (размер каждого файла до 4 Мб)

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.

Форма обратной связи в приемную комиссию

Ф.И.О.*

Контактный телефон*

Тема обращения*

Ваш E-mail*

Подтвердите Ваш email*

Текст обращения*

Прикрепить файлы (размер каждого файла до 4 Мб)

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.

Форма обратной связи - Директору

Ф.И.О.*

Контактный телефон*

Тема обращения*

Ваш E-mail*

Подтвердите Ваш email*

Текст обращения*

Прикрепить файлы (размер каждого файла до 4 Мб)

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.

Сообщение о факте коррупции

Ф.И.О.*

Контактный телефон*

Тема обращения*

Ваш E-mail*

Подтвердите Ваш email*

Текст обращения*

Прикрепить файлы (размер каждого файла до 4 Мб)

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.

Сообщение в пресс-службу

Ф.И.О.*

Контактный телефон*

Тема обращения*

Ваш E-mail*

Подтвердите Ваш email*

Текст обращения*

Прикрепить файлы (размер каждого файла до 4 Мб)

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.

Сообщение в ВЕБ-поддержку

Форма предназначена для комментариев о функционировании официального сайта НМИЦ гематологии

Ф.И.О.*

Контактный телефон*

Тема обращения*

Ваш E-mail*

Подтвердите Ваш email*

Текст обращения*

Прикрепить файлы (размер каждого файла до 4 Мб)

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.

Отзыв

Ф.И.О.*

Контактный телефон*

Как ваше имя будет отображаться в отзыве на сайте*

Ваш E-mail*

Подтвердите Ваш email*

Текст отзыва*

Прикрепить файлы (размер каждого файла до 4 Мб)

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.

Запрос медицинских документов

Форма предназначена только для отправки заявки на выдачу медицинских заключений, справок, выписок и других медицинских документов и их копий.

Без прикрепленного заявления, паспорта и документа, подтверждающего статус законного представителя, форма обратной связи не может быть отправлена.

Подробнее о порядке выдачи медицинских документов и их копий

Скачать бланк заявления

Ф.И.О.*

Контактный телефон*

Тема обращения

Ваш E-mail*

Подтвердите Ваш email*

Текст обращения*

Прикрепить файлы (размер каждого файла до 4 Мб) (без прикрепленных документов форма обратной связи не может быть отправлена)

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.

Заявление*

Паспорт*

Документ подтверждения статуса законного представителя

Запрос медицинских документов - Тест

Форма предназначена только для отправки заявки на выдачу медицинских заключений, справок, выписок и других медицинских документов и их копий.

Без прикрепленного заявления, паспорта и документа, подтверждающего статус законного представителя, форма обратной связи не может быть отправлена.

Подробнее о порядке выдачи медицинских документов и их копий

Скачать бланк заявления

Ф.И.О.*

Контактный телефон*

Тема обращения

Ваш E-mail*

Подтвердите Ваш email*

Текст обращения*

Прикрепить файлы (размер каждого файла до 4 Мб) (без прикрепленных документов форма обратной связи не может быть отправлена)

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.

Заявление*

Паспорт*

Документ подтверждения статуса законного представителя

Тестовая форма

Ф.И.О.*

Контактный телефон*

Тема обращения*

Ваш E-mail*

Подтвердите Ваш email*

Текст обращения*

Прикрепить файлы (размер каждого файла до 4 Мб)

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.

Тестовая форма - Отзыв

Ф.И.О.*

Контактный телефон*

Как ваше имя будет отображаться в отзыве на сайте*

Ваш E-mail*

Подтвердите Ваш email*

Текст отзыва*

Прикрепить файлы (размер каждого файла до 4 Мб)

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 4 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, doc, rtf, xls, pps, ppt, pdf, jpg, bmp, png, tif, gif, pcx, mp3, wma, avi, mp4, mkv, wmv, mov, flv.