Для хронического лимфолейкоза выбор противоопухолевой терапии – это сложнейшая задача, более сложная, чем при любой другой лимфатической опухоли. Об этом в рамках IV школы для пациентов «Все о лимфомах», выступая с докладом «Побочные эффекты терапии хронического лимфолейкоза» рассказала врач-гематолог отделения гематологии и химиотерапии лимфом с блоком ТКМ и ГСК, кандидат медицинских наук Анна Константиновна Смольянинова.
При выборе оптимальной тактики терапии врач ориентируется на возраст пациента, его комплекцию и наличие сопутствующих заболеваний, с которыми пациент подходит к началу лечения.
«Хронический лимфолейкоз – это действительно болезнь, которая, к счастью, перешагнула рубеж между эрой химиотерапии и эрой без химиотерапии», – рассказала Анна Константиновна. «Более того, у большинства больных, на фоне приема таргетных препаратов не развиваются серьезные побочные эффекты».
Эксперт отметила, что ни одна иллюстрация, ни один график не передаст, насколько лучше стали жить пациенты с хроническим лимфолейкозом, и продолжительность их жизни фактически не отличается от продолжительности жизни людей без гематологического диагноза. А современная терапия позволяет принимать препараты так же, как и при других хронических заболеваниях неопухолевой природы.
«Важно максимально продлить время до начала лечения т.к. качество жизни человека, который не получает никакой терапии всегда лучше. Однако на практике динамическое наблюдение «watch and wait» зачастую выглядит как «worry and wait», когда пациенты тревожны, разыскивают у себя симптомы болезни. Так не должно быть, и вы должны найти компромисс с диагнозом, оценить преимущества и возможности жить без лечения, которые вам предоставляются».
Специалист особо подчеркнула, что здоровый образ жизни – это не просто клише. Во многочисленных исследованиях показано, что пациенты, ведущие здоровый образ жизни, полноценно спят и регулярно занимаются физической активностью, переносят лечение лучше, у них лучшие показатели иммунной функции реже развиваются тяжелые инфекции.
«Необходимо бросить курить. Никотин – это канцероген, который несовместим с диагнозом опухоли», – отметила Анна Константиновна. «Если есть лишний вес или дефицит массы тела, нужно постараться привести его в норму. Всё это очень поможет и сделает пациента сильнее в тот момент, когда врач решит начать лечение».
Фундаментальные особенности хронического лимфолейкоза – это нарушения функций иммунной системы, причем не зависимо получает пациент лечение или нет. Дефект обнаруживается, как во врожденном иммунитете: снижение уровня комплимента, снижена функция нейтрофилов, большое количество иммуносупрессивных макрофагов, так и в приобретенном иммунитете:снижение уровня иммуноглобулинов, Т-клеток и нарушение их функции. Как правило лечение еще больше ослабляет иммунитет.
Последствия нарушения иммунной системы
Пациенты с хроническим лимфолейкозом более часто болеют и тяжело бактериальными, вирусными и грибковыми инфекциями, возникают аутоиммунные осложнения, когда клетки иммунной системы начинают атаковать собственные клетки: тромбоциты, эритроциты (иммунная анемия, иммунная тромбоцитопения). В результате приобретенного дефекта иммунной системы, прежде всего клеточного компонента у пациентов с хроническим лимфолейкозом в 1,5 - 2 раза выше риск развития вторых опухолей.
Пациенты с хроническим лимфолейкозом имеют высокий риск развития тяжелых инфекций!
Поэтому для пациентов с ХЛЛ, так важна профилактика. В-первую очередь избегать контактов с больными людьми, ношение маски, соблюдение дистанции, избегать переохлаждения, проветривание помещений, так называемые меры общественного здравоохранения, гигиена полости рта - это источник инфекции, который проявит себя в самый неподходящий момент, когда пациент начнет получать лечение. Не забывать про респираторный этикет – при кашле закрывать рот рукой, использование одноразовых платков, гигиена рук.
«Вакцинация может и должна проводиться пациентам с хроническим лимфоликозом. Известно что при ХЛЛ может быть сниженная реакция на вакцины. Но лучше сниженный иммунный ответ, чем никакого иммунного ответа. Да, пациенты все равно могут заболеть гриппом или коронавирусом, но инфекция будет протекать в более легкой форме. Могут помочь увеличить эффективность вакцинации - бусты, то есть дополнительное введение вакцин.
Какие вакцины можно делать пациентам с хроническим лимфолейкозом?
Вакцины против пневмокока, менингококка, гемофильной палочки, ежегодно против гриппа и коронавирусной инфекции. За рубежом еще делают вакцину против герпесвирусной инфекции.
Противопоказаны пациентам с хроническим лимфолейкозом - живые вакцины: полиомиелит, коль, краснуха, паротит и туберкулез.
Очень важно обеспечить коллективный иммунитет. Если по каким-либо причинам пациент не может пройти вакцинацию, то это должны сделать люди, составляющие его ближайший круг общения, в том числе дети.
Что делать при инфекции пациента с ХЛЛ?
Сообщить об этом врачу и как можно быстрее начать принимать противовирусный, противогриппковый препарат, антибиотик и так далее. Чем больше, дольше откладывается начало лечения, тем больше последствий могут быть. У пациентов с ХЛЛ высокий риск развития вторых опухолей. Чаще всего это опухоли кожи, поэтому пациентам обязательно нужно применять солнцезащитный крем, а летом ходить в закрытой одежде. Необходимо исключить канцерогены, прежде всего курение, Регулярный осмотр кожи, скрининг на предмет выявления опухоли молочных желез, легких, кишечника. Теперь переходим к лечению.
Лечение хронического лимфолейкоза
Основные варианты лечения, которые есть на сегодняшний день в России: тактика динамического наблюдения, когда пациент не лечится, химиотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия, и в крайних случаях используется аллогенная трансплантация костного мозга.
Иммунохимиотерапия не является избирательной: она воздействует не только на клетки хронического лимфолейкоза, но и на все делящиеся клетки, такие как клетки слизистых оболочек, костного мозга и кожи. В результате возникают побочные эффекты, включая выраженную нейтропению — аномально низкую концентрацию нейтрофилов в крови — и высокий риск бактериальных инфекций. У пациентов могут также развиваться вторичные опухоли, ассоциированные с химиотерапией, включая миелоидные неоплазии. Риск возникновения оппортунистических инфекций (герпесвирусных, цитомегаловирусных и грибковых) сохраняется до 12–24 месяцев после завершения химиотерапии.
При назначении ингибиторов BTK часто развивается эффект, который нельзя назвать побочным, но который ранее пугал врачей и пациентов — это увеличение числа лейкоцитов. Это так называемый перераспределительный лейкоцитоз, который не является опасным, а наоборот, свидетельствует о том, что препарат хорошо работает. Ингибиторы BTK не позволяют клеткам хронического лимфолейкоза прикрепляться к нишам в лимфоузлах и костном мозге, что обеспечивает их массовый выход в кровь и вызывает лейкоцитоз.
Явные побочные эффекты могут включать признаки нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, боли в суставах, головную боль, артериальную гипертензию, синяки и кровотечения, а также нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, такие как мерцательная аритмия. К счастью, эти эффекты случаются очень редко и обычно у пожилых людей с уже имеющейся тяжелой кардиальной патологией. Поэтому пациенты с кардиальными заболеваниями перед началом приема ингибиторов BTK должны обязательно посетить кардиолога.
Головная боль является особенностью одного из трех ингибиторов. Важно знать, что она появляется в первые несколько недель приема, а затем обычно исчезает бесследно. С ней можно справиться с помощью парацетамола или кофеина, и важно дать возможность этому осложнению пройти, не прекращая прием препарата преждевременно. При приеме ингибиторов BTK важна пожизненная терапия, и главная задача — оставаться на этом лечении как можно дольше. Основная часть побочных эффектов максимально выражена в первые годы приема препарата.
При использовании ингибиторов BCL-2 (венетоклакс) может возникнуть синдром лизиса опухоли (TLS) — серьезное осложнение. При гибели опухолевых клеток в кровь высвобождаются такие вещества, как калий, фосфор и мочевая кислота. Их высокий уровень вызывает метаболические изменения, которые могут вызвать тяжелые нарушения ритма, почечную недостаточность. Именно поэтому прием препарата начинают с очень маленькой дозы, а анализы крови необходимо контролировать несколько раз в день. Второе его действие — это миелосупрессия, то есть снижение содержания лейкоцитов и тромбоцитов в крови. Это временный побочный эффект, но в этот период у пациента высокая склонность к инфекциям.
Иммунотерапия, а именно использование моноклональных антиCD20 антител, обычно комбинируется либо с химиотерапией, или с таргетной терапией. Самые частые побочные эффекты — это инфузионная реакция и, опять же, увеличение риска инфекций. Инфузионная реакция напоминает аллергическую реакцию и может возникнуть при первом введении препарата. Она может проявляться повышением температуры, затруднением дыхания, одышкой, сыпью и ознобом. Вторая сторона медали анти-CD20 антител — это их способность уничтожать все клетки, несущие антигены CD20. Это касается как клеток ХЛЛ, так и лимфоцитов, в результате чего на фоне введения анти-CD20 антител закономерно возрастает частота инфекций.
Поэтому выбор оптимального варианта лечения, сопоставление токсичности и эффективности, а также определение необходимости начала терапии — это очень важные аспекты.
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) — это не спринт, как высокозлокачественные лимфомы, которые требуют экстренного лечения. Это марафон, забег на длинную дистанцию. Пациенту необходимо пройти эту дистанцию с помощью гематолога, с минимальными потерями и с сохранением хорошего, комфортного качества жизни.
В большинстве случаев в отношении пациентов с хроническом лимфолейкозом применяется тактика наблюдения, а не немедленное лечение, так как раннее вмешательство не всегда оправдано. Пять аргументов в пользу тактики «Наблюдай и жди» представила в рамках школы врач-гематолог клинико-диагностического отделения гематологии и химиотерапии с дневным стационаром, кандидат медицинских наук Инга Самвеловна Пискунова.
Автор текста: Елена Баженова
